Приложение N 13. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 13
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

Руководителю органа местного самоуправления

                                 Заявление

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с  получением  мною  тяжкого  (легкого или

средней тяжести) вреда здоровью  в  результате  чрезвычайной ситуации  на

территории

"___" ______________ г.  _________________  _____________________________

        (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  выплате  мне  и  членам  моей семьи единовременного

пособия в связи с получением вреда здоровью.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" ______________ г.  _________________  _____________________________

        (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)