Приложение N 19. Список граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 19
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления

                                             ____________________________

                                              (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "___" ______________ 20___

                                             М.П.

                                  Список

    граждан, которым было выплачено единовременное пособие в связи с

                получением вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

                    (наименование чрезвычайной ситуации)

за счет средств бюджета _________________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского заключения)	Сумма пособия (тыс. рублей)	Понесенные бюджетом муниципального образования расходы (тыс. рублей)	Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)	Реквизиты первичных бухгалтерских документов, подтверждающих фактически произведенные муниципальным образованием
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого

Руководитель финансового управления

района (города, округа)            ______________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                     М.П.

Руководитель бюро судебно-медицинской

экспертизы                         ______________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                     М.П.

Руководитель органа управления района (города,

округа) по делам ГОЧС               _____________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                     М.П.

Согласовано:

Начальник ОМВД России муниципального  ___________________________________

образования                              (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.