Приложение N 20. Акт комиссионного обследования объекта

Приложение N 20
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "___" ______________ 20___

                                             М.П.

                                    Акт

   комиссионного обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

в результате ____________________________________________________________

                     (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в _______________________________________________________________________

                                 (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

               (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)