Приложение N 9. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате

Приложение N 9
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "___" ______________ 20___

                                             М.П.

                                Заключение

      об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

              гражданина и членов его семьи в результате

_________________________________________________________________________

                     (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _____________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

_________________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности: ___________________________

_________________________________________________________________________

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности <*>	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

     <*>  В  соответствии  с  приказом  МЧС  России от 30 декабря 2011 г.

N 795  "Об  утверждении  Порядка  установления  факта  нарушения  условий

жизнедеятельности  при  аварии  на  опасном объекте, включая критерии, по

которым  устанавливается  указанный  факт" (зарегистрирован Министерством

юстиции  Российской  Федерации  11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями,

внесенными  приказом МЧС России от 14 июля 2016 г. N 376 (зарегистрирован

Министерством    юстиции    Российской    Федерации  1  августа  2016 г.,

регистрационный N 43055).

     Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности  гражданина

____________________________________________________________ и членов его

семьи ___________________________________________________________________

                             (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен: ___________

_________________________________________________________________________

пострадавший ____________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)