Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ульяновской области и Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области от 31 августа 2020 г. N 80-п/84-п "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области"
Приказ Министерства здравоохранения Ульяновской области и Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области от 31 августа 2020 г. N 80-п/84-п "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области"
В рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода на территории Ульяновской области за гражданами пожилого возраста и инвалидами в рамках федерального проекта "Старшее поколение" национального проекта "Демография" на 2020-2021 годы приказываем:
1. Утвердить порядок межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области между организациями, утверждёнными распоряжением Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области и Министерства здравоохранения Ульяновской области от 10.03.2020 N 259-р/542-р "Об утверждении перечня учреждений здравоохранения и социальной защиты и ответственных лиц, участвующих в пилотном проекте по внедрению Системы долговременного ухода на территории Ульяновской области";
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на исполняющего обязанности Министра семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области Н.С. Исаеву и заместителя Председателя Правительства Ульяновской области - Министра здравоохранения Ульяновской области В.М. Мишарина.
|
Исполняющий обязанности Министра семейной, |
Н.С. Исаева |
|
Заместитель Председателя Правительства Ульяновской |
В.М. Мишарин |
Утверждено
приказом Министерства семейной, демографической
политики и социального благополучия Ульяновской области
и Министерства здравоохранения Ульяновской области
Министерства здравоохранения Ульяновской области
и Министерства семейной, демографической политики
и социального благополучия Ульяновской области
от 31 августа 2020 г. N 80-п/84-п
Порядок
межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области
1. Порядок межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области (далее - Порядок) регламентирует механизм межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области (далее - система долговременного ухода).
Участники системы долговременного ухода, участвующие в межведомственном взаимодействии, утверждены распоряжением Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области и Министерства здравоохранения Ульяновской области от 10.03.2020 N 259-р/542-р "Об утверждении перечня учреждений здравоохранения и социальной защиты и ответственных лиц, участвующих в пилотном проекте по внедрению Системы долговременного ухода на территории Ульяновской области":
1) исполнительный орган государственной власти Ульяновской области, уполномоченный в сфере социального обслуживания (далее - Минсоцблагополучия Ульяновской области), и организации, находящиеся в его ведении, участвующие в реализации системы долговременного ухода;
2) исполнительный орган государственной власти Ульяновской области, уполномоченный в сфере здравоохранения (далее - Минздрав Ульяновской области) и медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Ульяновской области (далее - медицинские организации).
3) областной Координационный центр, созданный на базе Областного государственного казённого учреждения социальной защиты населения Ульяновской области, являющийся координатором межведомственного взаимодействия системы долговременного ухода (далее - координационный центр);
2. Объектом межведомственного взаимодействия являются граждане пожилого возраста (старше 65 лет) и инвалиды (кроме детей-инвалидов), нуждающиеся в долговременном уходе, получающие медицинскую помощь в медицинских организациях и (или) социальные услуги в организациях социального обслуживания, а также выявленные в ходе межведомственного взаимодействия на территории Ульяновской области и имеющие следующие изменения в состоянии здоровья:
1) стойкое расстройство функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, приводящее к ограничению жизнедеятельности;
2) снижение функциональности, связанное с возрастом, наличием или последствиями перенесенных заболеваний и травм;
3) снижение функциональности в сочетании с развитием острого заболевания или состояния, которое может ухудшить функциональное состояние пожилого человека (заболевание, потеря близкого человека, другая стрессовая ситуация или психическая травма и другое);
4) снижение функциональности после выполнения медицинских вмешательств (инвазивные диагностические процедуры, хирургические вмешательства и другое);
5) наличие неизлечимого прогрессирующего заболевания и состояния (паллиативные пациенты).
3. Задачами межведомственного взаимодействия являются:
3.1. Выявление граждан пожилого возраста и инвалидов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка и нуждающихся в долговременном уходе (далее - граждане, нуждающиеся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении);
3.2. Организация оперативного обмена информацией между участниками межведомственного взаимодействия о гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, при наличии письменного согласия гражданина или его законного представителя (приложение N 3, 4);
3.3. Осуществление совместной деятельности участников межведомственного взаимодействия в рамках реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг и мероприятий по медико-социальному сопровождению;
3.4. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия с целью обеспечения преемственности и непрерывности предоставления социальных и медицинских услуг.
4. Обмен информацией между участниками системы долговременного ухода осуществляется на бумажных и электронных носителях в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 6 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", при наличии письменного согласия гражданина или его законного представителя на передачу персональных данных, информации, содержащей врачебную тайну, конфиденциальной информации третьим лицам (приложение N 3, 4);
5. Основными задачами, межведомственного взаимодействия, осуществляемыми участниками системы долговременного ухода на территории Ульяновской области, являются:
5.1. Минздрав Ульяновской области и организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, обеспечивают:
1) назначение в медицинских организациях лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках системы долговременного ухода;
2) выявление граждан, нуждающихся в долговременном уходе, из числа пациентов, имеющих изменения в состоянии здоровья, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, выявленные, в том числе по результатам проведения комплексной гериатрической оценки состояния пациентов;
3) при наличии письменного согласия гражданина или его законного представителя (приложение N 3, 4), направление информации о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку в Координационный центр в течение пяти рабочих дней со дня выявления таких граждан;
4) по запросу учреждений социального обслуживания, участвующих в системе долговременного ухода, направление рекомендаций по медицинскому уходу граждан, нуждающихся в долговременном уходе (далее - медицинские рекомендации), в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса, в случае необходимости проведения обследования, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ульяновской области;
5) предоставление необходимой медицинской помощи гражданам, нуждающимся в долговременном уходе.
5.2. Минздрав Ульяновской области и организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, обеспечивают:
1) назначение в медицинских организациях лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках системы долговременного ухода;
2) выявление граждан, нуждающихся в долговременном уходе, из числа пациентов, имеющих изменения в состоянии здоровья, указанные в пункте 2 настоящего Порядка;
3) при наличии письменного согласия гражданина или его законного представителя (приложение N 3, 4), направление информации в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (по месту фактического проживания гражданина) и Координационный центр о гражданах пожилого возраста и инвалидах, нуждающихся в долговременном уходе, в срок не позднее 3-х дней после выписки гражданина. В случаях, когда такой уход требуется незамедлительно, сразу после госпитализации.
5.3. Координационный центр обеспечивает:
1) сбор, накопление, обработку, анализ и интеграцию поступивших данных о гражданах, нуждающихся в долговременном уходе;
2) еженедельное осуществление мониторинга и анализа информации по системе долговременного ухода в части выявления вопросов, требующих содействия в их решении;
3) обеспечивает проведение мониторинга данных о гражданах, отказавшихся от социального обслуживания;
4) представление в Минсоцблагополучия Ульяновской области ежемесячных отчетов о выявлении граждан, нуждающихся в долговременном уходе и проведении типизации (приложение N 2 к настоящему Порядку);
5) оказание помощи участникам системы долговременного ухода по вопросам, возникающим в процессе межведомственного взаимодействия;
6) организационно-методическое и консультативное сопровождение участников межведомственного взаимодействия.
7) передача оперативной информации и медицинских рекомендаций в отношении граждан, отказавшихся от получения социальных услуг в учреждения социального обслуживания в рамках системы долговременного ухода не позднее 3-х дней после получения данной информации.
6. Минсоцблагополучия Ульяновской области и организации, находящиеся в его ведении обеспечивают:
6.1. Областное государственное казённое учреждение социальной защиты населения Ульяновской области:
а) назначение ответственных лиц за межведомственное взаимодействие в рамках системы долговременного ухода;
б) при поступлении информации из Координационного центра о гражданах, нуждающихся в долговременном уходе, от медицинских организаций:
- сверяет поступившие данные с информацией о получателях социальных услуг, находящихся на социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, расположенных на территории Ульяновской области;
- если гражданин является получателем социальных услуг, проводит повторную типизацию (далее - перетипизация) с целью пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг. Сведения по результатам проведённой перетипизации заносятся в еженедельный отчёт о выявлении граждан, нуждающихся в долговременном уходе;
в) направляет в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях:
- информацию о постановке граждан на учет в органах социальной защиты по месту жительства, в целях организации мероприятий по долговременному уходу;
- запрос о предоставлении рекомендаций по медико-социальному сопровождению гражданина в рамках системы долговременного ухода;
г) если гражданин, в отношении которого поступила информация от медицинской организации о нуждаемости в долговременном уходе, не является получателем социальных услуг:
- осуществляет информирование граждан (их законных представителей) по телефону о формах социального обслуживания и других форматах долговременного ухода в течение 1 рабочего дня со дня поступления информации от медицинских организаций;
- организует посещение гражданина в целях проведения типизации, оказывает содействие в оформлении гражданина на социальное обслуживание при получении согласия гражданина (его законного представителя) на предоставление социального обслуживания;
- принимают решение об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении гражданина на социальное обслуживание и передают его поставщику социальных услуг для оказания содействия в оформлении гражданина на социальное обслуживание в срок не позднее дня, следующего за днем получения решения об оказании срочных социальных услуг;
- обеспечивает проведение мониторинга данных о гражданах, отказавшихся от социального обслуживания;
- осуществляет признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в соответствии с процедурой, установленной действующим законодательством (в отношении граждан, получающих паллиативную медицинскую помощь, решение о признании нуждающимся в социальном обслуживании принимается не позднее двух рабочих дней с даты подачи заявления и документов);
- обеспечивает разработку индивидуальной программы предоставления социальных услуг по форме, утвержденной приказом Минтруда России от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" с учетом полученных медицинских рекомендаций и проведенной типизации.
6.2. Организации социального обслуживания, участвующих в системе долговременного ухода на территории Ульяновской области, обеспечивают:
6.2.1. назначение ответственных лиц за межведомственное взаимодействие в рамках системы долговременного ухода;
6.2.2. предоставление социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами предоставления социальных услуг. Социальное обслуживание одиноко проживающих граждан, утративших способность к самообслуживанию, в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме организуется не позднее чем за два дня до его выписки из стационара;
6.2.3. ежеквартальное предоставление в медицинские организации и Координационный центр информации о перечне, порядке и условиях предоставления социальных услуг, а также адресах и контактных телефонах поставщиков социальных услуг для информирования пациентов, нуждающихся в долговременном уходе;
6.2.4. передачу в Областное государственное казённое учреждение социальной защиты населения Ульяновской области в течение 1 рабочего дня информации об изменении потребности получателя социальных услуг в социальных услугах или о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе, со дня получения такой информации.
Приложение N 1
к Порядку межведомственного взаимодействия в рамках
системы долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами на территории Ульяновской области
Информация
о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
Адрес регистрации / фактическое место проживания гражданина, контактный телефон |
Причина утраты способности гражданина к самообслуживанию |
Рекомендации медицинской организации (прием лекарственных препаратов, периодичность медицинских осмотров и иные) |
Ответственное лицо медицинской организации за передачу информации в организацию социального обслуживания |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к Порядку межведомственного взаимодействия в рамках
системы долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами на территории Ульяновской области
Отчет
о выявлении граждан, нуждающихся в долговременном уходе и проведении типизации
______________________________
(наименование учреждения)
________________________
(за период)
|
N п/п |
Показатель |
Количество по состоянию на конец отчетного периода |
Количество с нарастающим итогом |
|
1. |
Количество лиц пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе и состоящих на учете |
|
|
|
2. |
Выявлено и передано в органы СЗН граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, из них в том числе (за период): |
|
|
|
2.1. |
из медицинских организаций, в том числе: |
|
|
|
|
Из поликлиники |
|
|
|
|
Из стационара |
|
|
|
2.2. |
из других ведомств и структур, в том числе: |
|
|
|
|
из организаций социального обслуживания |
|
|
|
|
от родственников и законных представителей |
|
|
|
|
иное (ТОСы, МВД, поселковые администрации и др.) |
|
|
|
3. |
Из выявленных (за период): |
|
|
|
|
находятся на социальном обслуживании |
|
|
|
4. |
Количество новых обращений в органы социальной защиты населения о предоставлении надомного ухода (за период): |
|
|
|
5. |
Количество лиц пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе, вновь выявлено за отчетный период, информация по которым передана в территориальный органы СЗН для проведения типизации |
|
|
|
5.1. |
Протипизировано вновь выявленных, из них: |
|
|
|
5.2. |
стали получателями социальных услуг на дому, из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа |
|
|
|
|
4 группа |
|
|
|
|
5 группа |
|
|
|
5.3. |
находящихся на социальном обслуживании (в стационаре), из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа |
|
|
|
|
4 группа |
|
|
|
|
5 группа |
|
|
|
5.4. |
находящихся на социальном обслуживании (в полустационаре), из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа |
|
|
|
|
4 группа |
|
|
|
|
5 группа |
|
|
|
6. |
По вновь выявленным гражданам принято решение о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании на дому (за период) |
|
|
|
6.1. |
По вновь выявленным гражданам решение находится на рассмотрении о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании на дому |
|
|
|
7. |
По вновь выявленным гражданам принято решение о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме (зачислены на социальное обслуживание в стационарном учреждении) за период |
|
|
|
7.1. |
По вновь выявленным гражданам решение находится на рассмотрении о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме (за период) |
|
|
|
8. |
По вновь выявленным гражданам принято решение о признании граждан нуждающимися в полустационарном обслуживании (за период) |
|
|
|
8.1 |
По вновь выявленным гражданам решение находится на рассмотрении о признании граждан нуждающимися в полустационарном обслуживании |
|
|
|
9. |
Отказались от социального обслуживания за период, из них по причине: |
|
|
|
|
ухаживают родственники |
|
|
|
|
справляется сам |
|
|
|
|
не готов платить за услуги |
|
|
|
|
ухаживает сиделка патронажной службы |
|
|
|
10. |
Протипизировано граждан, находящихся на социальном обслуживании (надомный уход), из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
4 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
5 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
11. |
Протипизировано граждан, находящихся на социальном обслуживании (в стационаре), из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
4 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
5 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
12. |
Протипизировано граждан, находящихся на социальном обслуживании (в полустационаре), из них: |
|
|
|
|
0 группа |
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
|
3 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
4 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
|
|
5 группа, из них: |
|
|
|
|
разработано новых ИППСУ |
|
|
|
|
фактически обслуживается по новой программе |
|
|
|
|
выбыли |
|
|
|
|
умерли |
|
|
|
|
отказались от социального обслуживания |
|
|
Приложение N 3
к Порядку межведомственного взаимодействия в рамках
системы долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами на территории Ульяновской области
Главному врачу ГУЗ
__________________________________
__________________________________
Согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну
Я, (ФИО), (дата рождения), _________________________________________
уроженец _______________, зарегистрированный по адресу: г. Ульяновск, ул.
________, д. __ кв. ____, фактически проживающий по адресу: г. Ульяновск,
ул. ____________, д. ___ кв. __, паспорт сер _____ N _____ выдан _______,
в целях соблюдения требований части 3 статьи 13 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации" даю __________________________________ находящемуся по адресу:
_________________________________________, согласие на передачу сведений,
составляющих врачебную тайну о моем состоянии здоровья или состоянии
здоровья _________________________________________________________ (ФИО),
(дата рождения), ________________________________________________________
уроженец _______________, зарегистрированный по адресу: г. Ульяновск, ул.
_________, д. __ кв. ___, фактически проживающий по адресу: г. Ульяновск,
ул. __________, д. __ кв. ___, паспорт сер ______ N ______ выдан _______,
законным представителем которого я являюсь,
передачу сведений, составляющих врачебную тайну (диагнозы,
результаты обследований, сведения об обращении в вышеуказанное
медицинское учреждение здравоохранения, причины утраты способности
гражданина к самообслуживанию, рекомендации медицинской организации ,
прием лекарственных препаратов, периодичность медицинских осмотров и
иные) в областной Координационный центр, созданный на базе Областного
государственного казённого учреждения социальной защиты населения
Ульяновской области, организации социального обслуживания населения
Ульяновской области, в целях обеспечения социального обслуживания в
рамках системы долговременного ухода.
_______________________ подпись
Положения части 3 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N
З23-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", о том,
что с письменного согласия гражданина или его законного представителя
допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим
гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского
обследования и лечения пациента, в целях обеспечения социального
обслуживания, мне разъяснены и понятны.
_______________________ подпись
Указанное согласие на передачу сведений, составляющих врачебную
тайну, действует со дня подписания до момента его отзыва в соответствии
положениями законодательства Российской Федерации.
__________(___________________)
"__" ___________ 2020 года
Приложение N 4
к Порядку межведомственного взаимодействия в рамках
системы долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами на территории Ульяновской области
Согласие гражданина на обработку его персональных данных
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________
(наименование мед. организации)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, или персональных данных _____________
_________________________________________________________________________
_____________________________ законным представителем которого я являюсь,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", сбор, передачу в
областной Координационный центр, созданный на базе Областного
государственного казённого учреждения социальной защиты населения
Ульяновской области, в организации социального обслуживания населения
Ульяновской области моих персональных данных в целях обеспечения
социального обслуживания в рамках системы долговременного ухода.
Персональные данные пациента:
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
____________________________
(контактный телефон)
6. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
_________________________________________________________________________
Контактные данные законного представителя (при наличии):
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
6. Контактный телефон ___________________________________
___________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (а).
______________________________ ______________ _______________________
(Фамилия И.О. гражданина) (подпись) (дата)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Министерства здравоохранения Ульяновской области и Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области от 31 августа 2020 г. N 80-п/84-п "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Ульяновской области"
Вступает в силу с 5 сентября 2020 г.
Текст приказа опубликован в газете "Ульяновская правда" от 4 сентября 2020 г. N 64