Приложение 1. Заявка на участие в отборе по предоставлению субсидии в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением деятельности социальных аптек в сельской местности Елизовского муниципального района

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Елизовского муниципального района Камчатского края от 12 февраля 2021 г. N 167

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
организациям и индивидуальным
предпринимателям в целях возмещения затрат,
связанных с осуществлением деятельности
социальных аптек в сельской местности
Елизовского муниципального района
от 25 марта 2020 г. N 350

(с изменениями от 3 июня, 14 июля, 16 октября 2020 г.,
12 февраля 2021 г.)

Заявка
на участие в отборе по предоставлению субсидии в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением деятельности социальных аптек в сельской местности Елизовского муниципального района

(указывается полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

в лице _____________________________________________________

(указывается полное наименование должности, ФИО руководителя)

действующего на основании

_____________________________________________________

(указывается наименование и регистрационные реквизиты правоустанавливающего документа)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением деятельности аптечных пунктов в сельской местности Елизовского муниципального района,

_____________________________________________________

(указывается вид субсидии)

В целях получения субсидии сообщаем следующие сведения:

1. Общие сведения

ИНН
ОГРН
Наименование регистрирующего органа
Дата регистрации
Юридический адрес
Фактический адрес
Номер телефона/факса
Адрес электронной почты
Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Банковские реквизиты:
Расчетный счет Получателя субсидии
Наименование кредитной организации
К/счет
БИК
КПП
ОКПО

2. Показатели деятельности аптечного пункта

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за 2 отчётных периода		Темп роста/снижения, %
		Период предшествующий отчётному	Отчётный период
1	2	3	4	5 (гр.4/ гр.3 х 100%)
1.	Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость, руб.
2.	Среднесписочная численность работников (чел.)
3.	Количество позиций утвержденного перечня лекарственных средств, социально значимых товаров

Настоящим подтверждаю, что на первое число месяца подачи настоящей заявки и прилагаемых к ней документов

_____________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя субсидии)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в районный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед районным бюджетом;

- не является получателем аналогичной финансовой поддержки из бюджетов других уровней бюджетной системы Российской Федерации, сроки оказания которой не истекли;

- не является иностранным юридическим лицом;

- не является российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включённые в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз.

Гарантируем достоверность информации и сведений, представленных в настоящей заявке, и подтверждаем согласие на право Уполномоченного органа на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных сведений в отношении Получателя субсидии, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов и информации.

Руководитель

__________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

__________ _____________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

"___" ________ 20 ____ г.