Приложение N 1. Форма карточки учета животного без владельца

Приложение N 1
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
Москаленского муниципального
района Омской области

                         ФОРМА КАРТОЧКИ УЧЕТА

                        ЖИВОТНОГО БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦА

                                                          /-------------\

________________________________________________          |     ФОТО    |

     (наименование организации-исполнителя)               |  ЖИВОТНОГО  |

                                                          |             |

                                                          |             |

Карточка учета животного N _____________                  |             |

Отлов: "___" ______________ 20__ г.                       \-------------/

Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

составили   настоящий   акт   о   том,   что   в  соответствии  с заявкой

от "__"___________________ 20__  г.  произвели  отлов  и  транспортировку

безнадзорного животного из места отлова (адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного:

_________________________________________________________________________

                              (название файла)

Способ обездвиживания ___________________________________________________

Вид животного ________________ порода _____________ пол животного _______

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Особые приметы (в том числе электронный микрочип, клеймо и т.п.)

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (данные  юридического  лица/Ф.И.О.,  адрес  фактического

                          проживания, телефон)

Подпись представителя

организации-исполнителя: __________________ _____________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

Животное передано в приют _______________________________ _______________

                                 (наименование приюта)         (дата)

                         __________________ _____________________________

                              (подпись)                   (Ф.И.О.)

Освидетельствование: "___" ______________ 20__ г.

Ветеринарный врач        __________________ _____________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стерилизация/кастрация: "___" _______________ 20__ г.

Проведена ветеринарным врачом   ________________ ________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Ветеринарная помощь (при необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

                                                (номер бирки)

Вакцинация против бешенства: "___" ______________ 20___ г.

Вакцина: ___________________________ Серия N _________________

Вакцинация против иных заболеваний: "___" ______________ 20___ г.

Вакцина: ___________________________ Серия N _________________

Ветеринарный врач        __________________ _____________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Клинический осмотр: "___" ________________ 20__ г.

Проведен ветеринарным врачом   ________________ _________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выбытие: "___" _________________ 20__ г.

Адрес возврата животного: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Видеозапись процесса возврата животного/возвращенного животного

на прежнем месте обитания: ______________________________________________

                                          (наименование файла)

Представитель организации-исполнителя ____________ ______________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

Умерщвление (эвтаназия): "___" _______________ 20__ г.

Акт эвтаназии животного без владельца N ______ от "__" __________ 20__ г.

Утилизация: "___" ________________ 20__ г.

Представитель организации-исполнителя _____________ _____________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Представитель специализированной организации ___________ ________________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)