Приложение N 2. Форма акта эвтаназии

Приложение N 2
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
Москаленского муниципального
района Омской области

                         Форма акта эвтаназии

                             АКТ ЭВТАНАЗИИ

                       животного без владельцев

               N _____________ от "__" __________ 20__ г.

     Комиссией в составе: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен настоящий акт о том, что  была  проведена  эвтаназия  животного

бескровным методом посредством введения препарата ______________________.

     Перед    эвтаназией    проведена   премедикация  (седация/анестезия)

препаратом_________________________________.

     Вид животного ______________________________________________________

     Присвоенный идентификационный номер ________________________________

     Порода _____________________________________________________________

     Пол животного ______________________________________________________

     Возраст (примерный) ________________________________________________

     Масса животного ____________________________________________________

     Высота животного в холке ___________________________________________

     Окрас животного ____________________________________________________

     Показания к проведению эвтаназии ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  исследований,  подтверждающие  показания  к   проведению

эвтаназии (прилагаются) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (например, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок,

                   результат исследования крови и т.п.).

     При    проведении  эвтаназии  животного  были  установлены  признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

     Всего израсходовано:

     препарата ___________________________ в количестве ________________;

     препарата ___________________________ в количестве ________________.

     Проведено  исследование  трупа  с  целью  подтверждения  показаний к

эвтаназии  (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед

эвтаназией).

     Посмертная диагностика выявила _____________________________________

________________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики N ____ от "___"__________

20___ г. и фотографиями: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            (названия файлов).

Подписи членов комиссии:

                          ___________________ ___________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                          ___________________ ___________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                          ___________________ ___________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)