Приложение 3. Форма направления на иммунологическую комиссию министерства здравоохранения Краснодарского края

Приложение 3

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 12 октября 2020 г. N 4867

Форма

Штамп направившего учреждения

Направление
на иммунологическую комиссию министерства здравоохранения Краснодарского края

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес, телефон)

Страховой полис обязательного медицинского страхования

серия ______________ N ____________ ________________________________

                                     наименование страховой компании

Диагноз (основной, осложнение,

сопутствующий) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Инвалид (указать диагноз, по которому установлена инвалидность)

____________________________________________________________________

Сведения о состоянии пациента:

Анамнез (данные о травмах, перенесенных

заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего

обострения) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований

Общий анализ мочи __________________________________________________

Общий анализ крови _________________________________________________

Другие анализы _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные о проведении профилактических прививок

1. Против туберкулеза ______________________________________________

2. Против полиомиелита _____________________________________________

3. Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) ______________________

4. Против дифтерии, столбняка (АДС) ________________________________

5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ______________________________

6. Против дифтерии (АД-М) __________________________________________

7. Против кори, эпидемического паротита, краснухи __________________

____________________________________________________________________

8. Против гепатита В _______________________________________________

9. Против гриппа ___________________________________________________

10. Против пневмококковой инфекции _________________________________

11. Против гемофильной инфекции ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Против коронавирусной инфекции _________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. По эпидемиологическим показаниям _______________________________

____________________________________________________________________

14. Результаты туберкулиновых проб за все годы (для детей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"Д" учет фтизиатра _________________________________________________

Постоянный прием лекарственных препаратов (название, доза,

кратность) _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Физическое развитие (для детей) ____________________________________

Нервно-психическое развитие(для детей) _____________________________

Группа здоровья: ___________________________________________________

Цель направления на иммунологическую

комиссию ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Эпид. окружение ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заполнения _______________ Врач _____________ _________________

                                       (подпись)         (ФИО)

Руководитель медицинской организации

(или председатель иммунологической

комиссии медицинской организации)     ____________ _________________

                                       (подпись)         (ФИО)

м. п.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

Е.А. Дроботова

Начальник управления организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Краснодарского края

Е.Н. Гольберг