Приложение 4. Заявка на переоформление лицензии на пользование недрами

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения, внесение
изменений и дополнений в лицензии на
пользование недрами, переход права
пользования участками недр и переоформление
лицензий, досрочное прекращение права
пользования участками недр местного значения
на территории Чукотского автономного округа"

В департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявка
на переоформление лицензии на пользование недрами

_______________________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН заявителя)

просит Вас переоформить лицензию на пользование недрами

_______________________________________________________________________________

(вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой лицензии)

Наименование участка недр ___________________________________________________, расположенного в _________________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка ___________________ га.

Целевое назначение работ _____________________________________________________

Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона "О недрах"

_______________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________________ выражает согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о переоформлении лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________ (наименование организации)

________________ (подпись) ________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П. "___" ______________________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________________

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению ______________________________________

"___" _________________ 20__ г.