Приложение N 2. Заявление на обследование ребенка на территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Фурмановского муниципального района

Приложение N 2
к Положению
о территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии Фурмановского муниципального района

Начальнику Муниципального учреждения

отдела образования администрации

Фурмановского муниципального района

Ивановской области

__________________________________________

ФИО родителей (законных представителей)

мать: ____________________________________

паспорт: N ___________ выдан _____________

_________________________________________

отец: ____________________________________

паспорт: N __________ выдан ______________

__________________________________________

адрес, тел. ______________________________

__________________________________________

Заявление

Прошу обследовать на территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Фурмановского муниципального района моего ребенка

______________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

Дата рождения ребенка _________________________________________________

Согласна(ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии в составе: врач-психиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед, педагог-психолог.

"__________" ________________ 20___ г. Подпись: ______________________