Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области, Министерства здравоохранения Ульяновской области, Министерства просвещения и воспитания Ульяновской области, Министерства физической культуры и спорта Ульяновской области, Министерства искусства и культурной политики Ульяновской области и Агентства по развитию человеческого потенциала и трудовых ресурсов Ульяновской области от 8 октября 2020 г. N 96-п/105-п/26/26/13/18-п "Об утверждении регламента межведомственного взаимодействия по реализации мероприятий индивидуальных программ реабилитации (абилитации) инвалидов, детей-инвалидов на территории Ульяновской области"
- Приложение. Регламент межведомственного взаимодействия по реализации мероприятий индивидуальных программ реабилитации (абилитации) инвалидов, детей-инвалидов на территории Ульяновской области
- Приложение N 2. Форма согласия на передачу персональных данных
Приложение N 2. Форма согласия на передачу персональных данных
Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА
согласия на передачу персональных данных
Главному врачу ГУЗ
____________________
Согласие на передачу персональных данных
Я, _______________________________________, _______________________,
(ФИО, последнее при наличии) (дата рождения)
уроженец _________________________________, зарегистрированный по адресу:
________________, фактически проживающий по адресу: _____________________
________________________________________, паспорт сер ______ N __________
выдан _______________________, в целях соблюдения требований Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю ______________
_________________________________________________________________________
находящемуся по адресу: ________________________________________________,
согласие на передачу персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, адрес проживания, адрес прописки и т.д.) моего сына, дочери,
законным представителем, опекуном которого я являюсь:
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. инвалида (ребёнка инвалида), последнее при наличии)
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название учреждения (ий) куда представляются сведения)
____________________ (подпись)
Указанное согласие на передачу персональных данных, действует со дня
подписания согласия до момента его отзыва в соответствии положениями
законодательства Российской Федерации.
_______________________ (_____________________)
"__" ________________ 20__ года