Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области, Министерства здравоохранения Ульяновской области, Министерства просвещения и воспитания Ульяновской области, Министерства физической культуры и спорта Ульяновской области, Министерства искусства и культурной политики Ульяновской области и Агентства по развитию человеческого потенциала и трудовых ресурсов Ульяновской области от 8 октября 2020 г. N 96-п/105-п/26/26/13/18-п "Об утверждении регламента межведомственного взаимодействия по реализации мероприятий индивидуальных программ реабилитации (абилитации) инвалидов, детей-инвалидов на территории Ульяновской области"
- Приложение. Регламент межведомственного взаимодействия по реализации мероприятий индивидуальных программ реабилитации (абилитации) инвалидов, детей-инвалидов на территории Ульяновской области
- Приложение N 1. Форма согласия на передачу сведений, оставляющих врачебную тайну
Приложение N 1. Форма согласия на передачу сведений, оставляющих врачебную тайну
Приложение N 1
к Регламенту
ФОРМА
согласия на передачу сведений, оставляющих врачебную тайну
Главному врачу ГУЗ
____________________
Согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну
Я, _______________________________________, _______________________,
(ФИО, последнее при наличии) (дата рождения)
уроженец _________________________________, зарегистрированный по адресу:
________________, фактически проживающий по адресу: _____________________
________________________________________, паспорт сер ______ N __________
выдан __________________, в целях соблюдения требований части 3 статьи 13
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан Российской Федерации" даю _______________________________________
_________________________ находящемуся по адресу: _______________________
____________________________, согласие на передачу сведений, составляющих
врачебную тайну (об обращении в вышеуказанное медицинское учреждение
здравоохранения, справок, выписок, сведений о диагнозе, копий заключений
врачебных комиссий) моего сына, дочери, законным представителем, опекуном
которого я являюсь:
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. инвалида (ребенка инвалида), последнее при наличии)
в _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название учреждения (ий) куда представляются сведения)
_____________________ (подпись)
Положения части 3 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", о том,
что с письменного согласия гражданина или его законного представителя
допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим
гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского
обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их
опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в
иных целях, мне разъяснены и понятны.
_____________________ (подпись)
Указанное согласие на передачу сведений, составляющих врачебную
тайну, действует со дня подписания до момента его отзыва в соответствии
положениями законодательства Российской Федерации.
_______________________ (_____________________)
"__" ________________ 20__ года