Приложение 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение 5
к Порядку
проведения мероприятий мониторинга
за состоянием объектов и элементов
благоустройства, их соответствием
требованиям, установленным
Правилами благоустройства
территорий городского округа "Город
Курск", иными муниципальными
правовыми актами

ПРОТОКОЛ N _____
об административном правонарушении

г. Курск                                            "___" _________ 20___

(место составления)

Протокол составлен

(Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

Лицо в отношении, которого возбуждено дело об административном правонарушении Физическое (должностное) лицо ___________________________________________________________________________________

Место и дата рождения: ____________________________________________________________________

Место жительства: ________________________________________________________________________ Место регистрации: ________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, где, когда и кем выдан) ________________________

СНИЛС ____________________________

Место работы, адрес, замещаемая должность:

Стаж в данной должности:

Среднемесячная заработная плата:

Телефон (дом/моб.) ____________

Семейное положение: _________; на иждивении ___ человек.

Владеет ли русским языком ____ Нуждается ли в помощи переводчика ____

Место, время, событие административного правонарушения:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Таким образом, _____________________________ нарушил _______________________________________ Правила благоустройства территории городского округа "Город Курск", утвержденных решением Курского городского Собрания от 20 декабря 2019 года N 102-6-РС, то есть совершено административное правонарушение, предусмотренное, ст. 28 Закона Курской области от 04 января 2003 года N 1-ЗКО "Об административных правонарушениях в Курской области".

Свидетели: ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., место жительства, подпись)

_____________________________________________________________________________________

При составлении протокола об административном правонарушении физическому, должностному лицу (законному представителю юридического лица) и иным участникам производства (свидетелям, понятым, переводчику) согласно ст. ст. 48, 51 Конституции Российской Федерации, ст. ст. 25.1 - 25.7, 25.10 КоАП РФ разъяснены их права и обязанности: Лицу _________________________________________________________________, в отношении (фамилия и инициалы) которого ведется производство по делу об административном правонарушении: Подпись лица ____________________ Иным участникам производства - свидетелям, понятым, переводчику (нужное подчеркнуть, законному представителю) Фамилия и инициалы __________________________ _________ Подпись лица ____________________ Фамилия и инициалы __________________________ ___________ Подпись лица ____________________ Запись об отказе ознакомления с правами: Свидетели (понятые): _________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., место жительства, подпись) Объяснение физического (должностного) лица или законного представителя юридического

лица:

Запись об отказе дачи объяснений:

Свидетели (понятые): Подпись лица ____________________

Подпись лица ____________________

______________________________  ____________  ___________________________

(должность лица, составившего     (подпись)   (Ф.И.О. должностного лица)

          протокол)

с протоколом ознакомлен: ____________ ___________________________________

                           (подпись)  (Ф.И.О. физического, (должностного)

                                         лица, законного представителя

                                              юридического лица)

Запись об отказе подписи протокола:

Свидетели (понятые):

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., место жительства, подпись)

Копия протокола вручена ___.___.2020 г.:

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)        (Ф.И.О. физического, (должностного) лица, законного

                             представителя юридического лица)