Приложение N 2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Определение
размера, выплата и перерасчет пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт:

_______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

_______________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

_______________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения пенсии за выслугу лет - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя пенсии за выслугу лет) либо путем перечисления на расчетный счет получателя пенсии за выслугу лет (с указанием реквизитов счета, открытого получателем в кредитной организации), а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на назначение пенсии за выслугу лет)

в связи с __________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ______________ Подпись_________________

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20 ___ г., N_________.

подпись специалиста ___________________