Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего
(полного) общего образования, а также
персонифицированного дополнительного образования
детей в общеобразовательных организациях
Лебедянского муниципального района"

Начальнику отдела образования

администрации Лебедянского

муниципального района

___________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______

___________________________________

Телефон: __________________________

Заявление
о предоставлении информации

Прошу предоставить информацию по вопросу ... (суть обращения излагается в свободной форме, но не должна выходить за рамки настоящего Регламента).

О принятом решении прошу проинформировать меня ... (способ информирования: через почтовое отделение, электронную почту, получение ответа в отделе образования).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне необходимой информации. Согласие действует в течение ______________________ со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ____________ ____ г. Подпись

Регистрационный номер запроса __________

Дата регистрации запроса _______________

________________________________________

(подпись должностного лица, принявшего заявление)