Приложение 3

Приложение 3
к приказу департамента
здравоохранения области
от 16 декабря 2020 N 630

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 4)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________     от______________________

                            (заполняется

                     лицензирующим органом )

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о прекращении деятельности по обороту

              наркотических средств, психотропных веществ и

        их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

       Лицензия N ______________, от "__" ______________ 20___г.,

       предоставлена ____________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________________ виды работ и услуг:_______________________
8.	Дата фактического прекращения деятельности
9.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
10.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии	___ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

______________________________

*нужное указать

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

                            юридического лица)

"_____" ____________ 20__ г.        Руководитель

                                    организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

    М.П.

(при наличии)".

_________________________________________________________________________

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  деятельность  по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений,  обязан  представить  или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении заявление о прекращении деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  не  позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  статья  20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")".