Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
"Талон на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

                       В_________________________________________________

                           (наименование органа исполнительной власти

                       __________________________________________________

                                  субъекта Российской Федерации

                       __________________________________________________

                       в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения_________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

2. Пол___________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                                         (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания_________________________________________

                                (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                        контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),

наименование    страховой     медицинской   организации,   осуществляющей

деятельность   в   сфере   обязательного медицинского    страховании (при

наличии)_________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес

                фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя_________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________

зарегистрированы________________________________

                   (N Талона на оказание ВМП)

Принял

___________________________ ______________________ ______________________

   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------(линия отреза)--------------------------------

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________

___________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

___________________________ ______________________ ______________________

   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________________________

* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.