Приложение. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

ГАРАНТ:

Положение вводится в действие с 1 января 2001 г.

Приложение

к приказу Комитета по здравоохранению

Ленинградской области и ЛОФОМС

от 12 января 2001 г. N 14/7

Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г., 31 июля 2007 г.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 в раздел 1 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании граждан Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 г. N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", методическими рекомендациями МЗ и СР от 07.06.2005 г. "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан".

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации ", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.97 г. N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации".

Под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции

Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов.

Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 в раздел 2 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества
медицинской помощи и их компетенция

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области являются:

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональная медицинская ассоциация;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области в том числе на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальную помощь;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

проверка выставленных к оплате рецептов фактическому назначению по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

2.1. Исключен с 1 августа 2007 г.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.1

2.2. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области их истинному объему, качеству с правом частичного или полного не возмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

определение соответствия выставленных к оплате рецептов фактическому назначению и обоснованности их назначения по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т.ч. лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, из регистра внештатных экспертов;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии;

перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

предоставление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов (частичное или полное не возмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за не обеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2.3. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

2.4. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

2.5. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом:

организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения;

участие при разборе претензий к членам медицинской ассоциации.

2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации в рамках компетенции Фонда;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

осуществление медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

осуществление вневедомственного контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, и оформлением рецептов на лекарственные средства;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с учетом мнения Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

несет ответственность за своевременное финансирование в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора.

2.7. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей

изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

информирование лицензионно-аккредитационной комиссии, субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи и нарушениях, допущенных другими субъектами обязательного медицинского страхования;

защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 в раздел 3 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

3. Медико-экономическая экспертиза в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области и ее организация

Под медико-экономической экспертизой в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области понимается определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе обязательного медицинского страхования и соответствии их лицензии на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их применению с правом частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального оформления.

Страховые медицинские организации и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.

Медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, осуществляется в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения и социального развития и ФФ ОМС.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации.

По результатам медико-экономической экспертизы оформляются акты возврата и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением. Формы указанных документов утверждаются Правлением Фонда.

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 в раздел 4 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

контроля результата;

целевого контроля;

планового контроля.

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту.

Контроль результата по вопросам организации оказания медицинской помощи осуществляет штатный врач-эксперт страховой медицинской организации. При этом оценивается:

оформление медицинской документации (наличие плана ведения и лечения больного, сбор информации о больном и патологическом процессе, своевременность установления клинического диагноза, периодичность осмотров лечащим врачом и др. вопросы);

выполнение назначенных лечебно-диагностических процедур;

порядок проведения консультаций и консилиумов и т.д.

Контроль результата по вопросам технологии лечения осуществляют внештатные врачи-эксперты. При этом оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению в случае отрицательного результата.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность определяется по результатам лечения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по основным элементам:

качественный сбор информации о больном (диагностические и анамнестические мероприятия для данной нозологии);

правильная постановка диагноза;

качественное выполненные лечебно-диагностических мероприятий;

исход.

Контроль результата осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, контроль результата осуществляется в течении I квартала последующего года.

Целевой контроль осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание, в том числе по вопросам лекарственного обеспечения, отдельных категорий граждан;

нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаях внутрибольничных инфекций;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождении диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

- при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по приказу Фонда, составленного на основании:

Решения Правления Фонда;

Решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

Решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

Результата анализа исполнения Территориальной программы;

Запроса Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Результата анализа обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной медицинской помощи;

Запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы, в том числе по дорогостоящему лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, перечень которых определяется приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Целевой контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, целевой контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних. Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертизе, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей контролю, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График планового контроля качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением, графики планового контроля субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении планового контроля осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановый контроль по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи должен составлять не менее 50% от общего количества заказанных на проверку медицинских карт амбулаторного больного по страховым медицинским организациям, имеющим договора страхования неработающего населения; по остальным СМО, в случае наличия льготников среди застрахованных граждан, проверка медицинских карт амбулаторного больного должна быть проведена не менее 1 раза в год по каждому застрахованному, имеющему право на дополнительное лекарственное обеспечение.

Для организации и проведения планового контроля по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами Фонд ежемесячно передает в страховую медицинскую организацию регистр лиц, имеющих право на социальную помощь и застрахованных данной СМО.

Плановый контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, плановый контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

О проведении всех видов контроля страховая медицинская организация предупреждает медицинское учреждение не позднее 10 рабочих дней. В случае выхода для проведения целевого контроля по обращениям граждан, медицинское учреждение предупреждается не позднее, чем за 1 сутки.

Все виды контроля осуществляются в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией, либо гражданам, в отношении которых осуществляется принцип всеобщности обязательного медицинского страхования, если страховая компания является ответственным страховщиком.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое служебное удостоверение врача-эксперта с бланком-вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида.

Руководство медицинским учреждением обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую первичную медицинскую документацию.

В необходимых случаях врач-эксперт может получить разъяснения лечащего врача, заведующего отделением или зам. главного врача по лечебным вопросам.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с уполномоченным представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение N 4 к Положению).

В акте обязательно заполняются все реквизиты, в т.ч. наименование страховой организации, направившей врача-эксперта, вид проверки (плановая, целевая и др.), наименование подразделения, в котором проводится проверка, период, за который проверяется медицинское учреждение, фамилия, имя, отчество пациента, ф.и.о. лечащего врача и др. графы, согласно форме.

В акт вписываются все проверяемые истории болезни. Если в истории болезни не обнаружены дефекты, в графе примечание делается отметка "нет дефектов". Если история болезни не предъявлена, фамилия, имя, отчество пациента включаются в акт, а в графе примечание делается отметка "не предъявлена". По историям болезни, по которым обнаружен дефект, в графе примечание делается отметка "дефект" и указывается номер акта экспертной оценки качества работы медицинских учреждений (приложение N 4 к Положению).

Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту экспертного контроля. Акты экспертной оценки качества составляются на все выявленные случаи, по которым обнаружены дефекты, в двух экземплярах и имеют нумерацию.

С актом экспертного контроля и приложенными к ним актами экспертной оценки знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач или его заместитель по лечебным вопросам), о чем ставится отметка в акте "ознакомлен" и подпись.

В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля, медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении) ответную обоснованную претензию (приложение 4.4 к настоящему Положению).

Если претензия в установленные сроки не представлена, страховая медицинская организация вправе, но не ранее, чем через 20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении, провести взаиморасчеты с очередного финансирования и уведомить об этом медицинское учреждение.

Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей страховой медицинской организации.

На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) составляются акт возврата и заключение и производятся взаиморасчеты с лечебными учреждениями на основании перечня претензий и размера взаиморасчетов по ним (приложение N 1 к настоящему положению).

Страховая медицинская организация, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение ведут соответствующий учет указанных документов. Страховая медицинская организация ежеквартально до 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом отчитывается перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведении экспертного контроля качества медицинской помощи и информирует о положении дел Комитет по здравоохранению Ленинградской области.

Страховая медицинская организация представляет в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования формы отчетности по вневедомственному контролю, утвержденные Федеральным фондом, в установленные сроки.

Формы актов возврата и заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы утверждаются Правлением Фонда.

4.1. Организация проведения экспертизы внештатными экспертами

Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами проводится при целевой экспертизе, при возникновении конфликтных случаев между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, лечебно-профилактическим учреждением и пациентом и иными субъектами вневедомственного контроля с целью оценки видов, объемов, сроков и адекватности лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий, выполненных при оказании медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях.

Организация проведения экспертизы конфликтных случаев осуществляется путем использования любой из заинтересованных сторон услуг внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов. Стороны руководствуются результатами экспертизы, проведенной внештатным экспертом.

Межведомственная (согласительная) комиссия формирует (с участием других субъектов системы вневедомственного контроля) и утверждает регистр (базу данных) внештатных экспертов. Участники обязательного медицинского страхования, при необходимости привлечения внештатных экспертов, используют информацию указанного регистра. Межведомственная (согласительная) комиссия вправе поручить одной из своих сторон ведение регистра внештатных экспертов.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной служб контроля качества врач-эксперт имеет право, при необходимости, осуществить запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении заключения ведомственной экспертизы. После изучения результатов ведомственного контроля принимается решение о целесообразности проведения экспертизы с привлечением независимого внештатного эксперта.

Внештатные эксперты не могут являться штатными сотрудниками медицинских учреждений и ведомств, в которых проводится проверка. Работа их осуществляется на договорной основе. Договор заключает и оплачивает сторона, являющаяся инициатором проведения экспертизы. Расходы по ее проведению оплачиваются (восстанавливаются) стороной, признанной неправой по результатам экспертизы.

5. Порядок предъявления претензий и механизм проведения
взаиморасчетов по претензиям

Сроки проведения вневедомственной экспертизы:

1. Медико-экономической - в течение 10 дней от даты получения счетов и реестров.

2. Экспертизы качества медицинской помощи:

при плановом контроле и контроле результата в течение 3-х месяцев со дня предоставления документов на оплату;

при целевом контроле в течение 15 дней со дня поступления документов на оплату, либо в течение 1 месяца от даты поступления жалобы пациента, либо в течение месяца при назначении целевой экспертизы Межведомственной (согласительной) комиссии.

По результатам медико-экономической экспертизы уменьшается сумма оплаты по счету.

По результатам экспертизы качества осуществляются взаиморасчеты с последующего финансирования.

Суммы средств обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы используются следующим образом:

на оплату медицинских услуг;

на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию экспертной деятельности и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Процент распределения указанных средств утверждается Правлением Фонда.

В случае несогласия с результатами вневедомственной экспертизы, стороны вправе пригласить внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов, в случае не урегулирования конфликта обратиться в судебные инстанции в соответствии с установленным порядком.

Возврат неправомерно удержанных средств осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерное удержание.