Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ от 3 июня 2003 г. N 413-В/253/95-О "О госконтроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ от 3 июня 2003 г. N 413-В/253/95-О "О госконтроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области,
ТФОМС Нижегородской области,
Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ
от 3 июня 2003 г. N 413-В/253/95-О
"О госконтроле качества медицинской помощи в Нижегородской области"
С изменениями и дополнениями от:
7, 8 июля 2004 г.
В соответствии с приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" приказываем:
1. Утвердить "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание третье, переработанное и дополненное)".
2. Ввести в действие "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание третье, переработанное и дополненное)" с 01 июля 2003 г.
3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Министр Исполнительный директор Управляющий
здравоохранения Территориального фонда Нижегородским
Нижегородской области обязательного медицинского региональным
страхования Нижегородской отделением
области Фонда страхования
Казнин В.М. Бакушин A.M. Кузнецов А.П.
Лист согласования
"Положения о контроле качества медицинской помощи
в системе ОМС Нижегородской области"
(издание третье, переработанное и дополненное)
от ТФ ОМС Нижегородской области:
|
Зам. исполнительного директора |
Хлабутина Е.И. |
|
Зам. исполнительного директора |
Петровский B.C. |
|
Зам. исполнительного директора (главный бухгалтер) |
Ревина В.Ф. |
|
Начальник планово-экономического отдела |
Трубицына Л.В. |
|
Начальник отдела организации ОМС |
Белякова Н.А. |
|
Начальник защиты прав застрахованных |
Клименко В.Ф. |
|
Начальник юридического отдела |
Апреликова Л.Е. |
|
Начальник контрольно-ревизионного отдела |
Каляпина Л.М. |
|
Начальник отдела организационной и кадровой работы |
Малышева С.А. |
Начальник отдела автоматизации и
|
информационного обеспечения |
Шевченко А.В. |
Положение
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области
(издание третье, переработанное и дополненное)
С изменениями и дополнениями от:
7, 8 июля 2004 г.
1. Общие положения
Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 24.07.1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", "Правилами обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области", "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи", Приказом МЗ РФ и ФСС РФ от 06.10.1998 г. N 291/167 "Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и обязательного социального страхования.
Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности (далее - ЭВН) на территории Нижегородской области, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинскими учреждениями). (Основные определения, понятия и термины, используемые в Положении, представлены в Разделе 9).
Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области), Нижегородским региональным отделением Фонда социального страхования РФ (далее - НРО ФСС РФ), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
Основными задачами контроля качества медицинской помощи и организацией ЭВН являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств ФСС, целевого и рационального использования средств ОМС.
2. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
в Нижегородской области
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;
- экспертиза оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов (врачебных ошибок) и недостатков в работе;
- контроль за реализацией управленческих решений.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений, органами управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней.
На уровне медицинского учреждения экспертиза качества медицинской помощи является функцией:
- заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);
- заместителей руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);
- клинико-экспертных комиссий медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);
- клинико-экспертных комиссий Министерства (департамента, управления) здравоохранения (четвертая ступень экспертизы).
Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.
Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- случаи первичного выхода на инвалидность;
- случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (более 30 %) сроками лечения (в том числе, временной нетрудоспособности);
- случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья;
- случаи с расхождением диагнозов;
- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.
Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев лечения с заполнением не менее 20 % "Протоколов экспертной оценки качества медицинской помощи"; заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 30-50 экспертиз в течение месяца; заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. не менее 30-50 экспертиз в течение квартала; КЭК - в зависимости от цели экспертизы.
Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами оказания медицинской помощи населению Нижегородской области, утвержденными в установленном порядке (далее - Стандарты медицинской помощи), которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологиях.
Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля (Раздел 6 настоящего Положения).
3. Цели и задачи
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
в Нижегородской области
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи и ЭВН - это система оценки качества, проводимая субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.
Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами медицинской помощи и оказываемая в медицинских учреждениях.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются ТФ ОМС Нижегородской области, СМО, НРО ФСС РФ, Лицензионная палата Правительства Нижегородской области, Нижегородская региональная медицинская ассоциация (НРМА), суды общей юрисдикции, органы прокурорского надзора. (Территориальная модель обеспечения и защиты прав застрахованных в системе ОМС Нижегородской области представлена в Приложении 13 настоящего Положения).
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи на территории Нижегородской области осуществляется субъектами вневедомственного контроля и врачами-специалистами, входящими в Регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в установленном порядке.
Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (приложение N 3 к Приказу МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", с последующими изменениями и дополнениями).
Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, путем применения к ним методов финансового воздействия.
4. Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
в системе ОМС
Вневедомственный контроль качества в системе ОМС организуется в соответствии с законодательством РФ, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением.
Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) районных филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов.
При необходимости, на время проведения экспертизы, внештатный эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" врачебную тайну, врачам-экспертам оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных Приказом ФФ ОМС от 25.03.1998 г. N 30 и Приказом ТФ ОМС Нижегородской области от 18.08.1999 г. N 151 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну", и выдается специальный вкладыш к служебному удостоверению.
Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании Приказа МЗ РФ от 15.10.1999 г. N 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения" и "Положения о порядке оплаты и проведения внештатными врачами-экспертами целевых экспертиз качества оказания медицинской помощи жителям Нижегородской области", утвержденного в установленном порядке, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (Таблица 1).
Объем вневедомственных медицинских экспертиз
в зависимости от категории сложности (за 6,5 часов)
Таблица 1
| Категории сложности экспертиз |
Количество экспертиз медицинских карт | |
| стационарного больного | амбулаторного больного | |
| 1-я | 20 | 30 |
| 2-я | 10 | 20 |
| 3-я | 5 | 10 |
Категории сложности вневедомственных медицинских экспертиз
1 категория:
- плановая экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).
2 категория:
- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;
- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;
- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения на 30 % и более;
- экспертиза случаев досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья.
3 категория:
- экспертиза летальных исходов;
- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;
- экспертиза случаев несвоевременного направления на МСЭК;
- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.
Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также - экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль проводится специалистами районных филиалов ТФ ОМС и СМО (в случае необходимости - специалистами Исполнительной дирекции ТФ ОМС) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
Первичному экспертному контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:
- проверки правильности оформления реестров;
- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов;
- анализа соблюдения Стандартов медицинской помощи (в части сроков лечения);
- анализа медико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации главный специалист (врач-эксперт) районного филиала ТФ ОМС, врач-эксперт СМО запрашивает непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к сопроводительному листу "скорой помощи", первичную медицинскую документацию и пр.
В соответствии с Методическими указаниями ДЗ и ТФ ОМС Нижегородской области от 19.12.2000 г. N 01-08/223-01-21/1668 и Разделами 6.2. и 7 настоящего Положения, в случае выявления дефектов и нарушений по итогам первичного экспертного контроля, оплата позиций реестров может быть отклонена или приостановлена (Таблица 2).
Причины отклонения и приостановления позиций реестра от оплаты
Таблица 2
| N п/п |
Коды дефектов и нарушений |
Причины отклонения позиций реестра от оплаты |
| 1. | 3.1.12. | Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС |
| 2. | 3.1.13. | Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС Нижегородской области |
| 3. | 3.1.14. | Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба |
| 4. | 3.1.15. | Медицинская помощь оказана жителям других регионов РФ (в т.ч. г. Сарова) |
| 5. | 3.1.16. | Позиция реестра оплачена ранее (повторное выставление счета) |
| 6. | 3.1.17. | Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при приостановлении действия лицензии) |
Причины приостановления позиций реестра (реестра) от оплаты
| 1. | 3.2.1. | Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х по основному заболеванию |
| 2. | 3.2.2. | Несоответствие диагноза или вида медицинских услуг профилю койки |
| 3. | 3.2.3. | Несоответствие предъявленного тарифа профилю койки |
| 4. | 3.2.4. | Удлинение или укорочение сроков лечения пациента |
| 5. | 3.2.5. | Отсутствие кода исхода заболевания |
| 6. | 3.2.6. | Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара |
| 7. | 3.2.7. | Отсутствие паспортных данных или данных страхового полиса ОМС |
| 8. | 3.2.8. | Отсутствие адреса регистрации (для неработающих) или места работы (для работающих) |
| 9. | 3.2.9. | Отсутствие пациента в регистре застрахованных Нижегородской области |
| 10. | 3.2.10. | Превышение согласованных годовых объемов медицинской помощи |
| 11. | 3.2.11. | Заявленная сумма некорректна (содержит арифметическую ошибку) |
| 11. | 3.3.1. | Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим страхового медицинского полиса ОМС |
| 12. | 3.3.2. | На рассмотрении в ТФ ОМС (районном филиале ТФ ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя |
| 13. | 3.3.3. | Случай подлежит целевой экспертизе качества медицинской помощи (при проведении первичной экспертизы реестров выявлен определенный повод для проведения целевой вневедомственной экспертизы) |
На основании первичной экспертизы реестров, при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 6.2. настоящего Положения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением Уведомления об изменении финансирования (Раздел 7 Положения).
Результаты первичной экспертизы реестров могут служить поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертизы качества медицинской помощи проводятся в медицинских учреждениях специалистами ТФ ОМС (районных филиалов ТФ ОМС), врачами-экспертами СМО или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи. Для проведения экспертизы используется методика экспертизы качества медицинской помощи (Раздел 6 Положения).
Различаются плановые и целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи.
Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
"График планового контроля качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г. Н. Новгорода" утверждается ТФ ОМС, СМО и согласовывается с МЗ Нижегородской области (ДЗ администрации г. Н. Новгорода). График составляется с таким расчетом, чтобы плановый контроль был проведен в каждом медицинском учреждении не реже 1 раза в 2 года.
При этом в каждом медицинском учреждении плановой экспертизе за проверяемый период должно быть подвергнуто (Таблица 3):
- от 1 до 25 % законченных случаев больничного обслуживания (далее - СБО) (в зависимости от коечной мощности стационарного учреждения);
- от 30 до 300 случаев поликлинического обслуживания (далее - СПО) по каждому отделению амбулаторно-поликлинического учреждения (в зависимости от количества отделений в амбулаторно-поликлиническом учреждении).
Расчет количества плановых вневедомственных экспертиз
Таблица 3
| Стационарное учреждение | Амбулаторно-поликлиническое учреждение |
||
| коечная мощность | количество экспертиз СБО (%%) |
количество | |
| лечебных отделений |
экспертиз СПО в отделении (абс.) |
||
| до 85 | 25 | 1 | 300 |
| 86 - 200 | 8 | 2 | 150 |
| 201-300 | 5 | 3 | 100 |
| 301-400 | 3,5 | 4 | 75 |
| 401-500 | 3 | 5 | 60 |
| 501-600 | 2,5 | 6 | 50 |
| 601-800 | 2 | 7 | 40 |
| 801-1100 | 1,5 | 8 | 35 |
| более 1100 | 1 | более 8 | 30 |
Целевой называется экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.
Поводами для проведения целевой вневедомственной экспертизы могут являться:
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров;
- случаи летальных исходов;
- случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- случаи первичного выхода на инвалидность;
- случаи с расхождением диагнозов;
- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (более 30 %) сроками лечения (в т.ч. ВН);
- случаи значительного превышения или уменьшения (более 30 %) фактических объемов оказанной медицинской помощи над плановыми показателями по отношению к предыдущему месяцу (в течение одного квартала);
- письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФ ОМС или районный филиал ТФ ОМС на качество медицинской помощи;
- запросы ТФ ОМС, СМО других субъектов РФ.
Для проведения экспертизы эксперт обязан вместе с "Распоряжением на проведение экспертизы" предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим, согласно статье 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", врачебную тайну.
На время проведения экспертизы администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.) (Приложение 11 настоящего Положения). Медицинская документация предоставляется эксперту по "Запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов" (Приложение 6).
Медицинская документация выдается под ответственность эксперта ТФ ОМС (районного филиала ТФ ОМС), СМО на срок, не превышающий 21-го рабочего дня. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правомочные правоохранительные учреждения с соответствующим оформлением в виде запросов, расписок или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.
В особо сложных случаях, по договоренности с администрацией медицинского учреждения, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты "на вынос" документы общего пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом.
Эксперт имеет право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.
Специалисты Исполнительной дирекции ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) районных филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО имеют право проверки медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ и получившим медицинскую помощь в медицинских учреждениях Нижегородской области (в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС).
В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает по совместительству в данном медицинском учреждении.
О результатах проведенных вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ отчитывается перед Исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской области (руководством районного филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством СМО в соответствии с утвержденными ФФ ОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением ("Акт экспертной оценки качества медицинской помощи") (Приложение 2 настоящего Положения).
В процессе совместной деятельности, предусмотренной Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При этом плановая экспертиза, проводимая ТФ ОМС Нижегородской области (районными филиалами ТФ ОМС) и врачами-экспертами СМО, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи с оформлением "Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи" и "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи" (Разделы 6.4., 6.5. настоящего Положения), остаются обязательными.
По истечении каждого полугодия специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) районных филиалов ТФ ОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами МЗ Нижегородской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по данным статистической формы ведомственной отчетности N-АТ, утвержденной Приказом ТФ ОМС от 22.03.01 г. N 39-0).
Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области, проводится на территории по единым методологическим принципам и технологии (Раздел 6 настоящего Положения).
5. Вневедомственный контроль организации и качества ЭВН и
медицинской помощи в системе социального страхования
5.1. Порядок проведения вневедомственного контроля
в системе социального страхования
Для оценки работы медицинское учреждение, независимо от форм собственности, или физическое лицо должны представить:
- лицензию на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
- пакет нормативно-правовых документов по вопросам ЭВН;
- Приказ органа управления здравоохранением с перечислением средних медицинских работников, имеющих право на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием причин и сроков выдачи;
- отчетно-учетную документацию по утвержденным формам по вопросам ЭВН в соответствии с требованиями нормативных документов (ф. 16-ВН., ф.0Зб/у, ф.035/у-02, ф.1, 2, 3 - Приложение 5 к Приказу МЗ МП РФ от 13.01.1995 г. N 5);
- медицинскую документацию: медицинские карты стационарного (амбулаторного) больного и другие формы первичной медицинской документации, утвержденные МЗ РФ (Приложение 11 настоящего Положения);
- сведения по обучению и повышению квалификации врачей и лиц, имеющих отношение к ЭВН;
- "Журналы экспертной оценки качества медицинской помощи" (регистрация качества ведения медицинской документации по вопросам ЭВН и качества медицинской помощи) (Приложение 12 настоящего Положения).
При проведении контроля оцениваются:
1. Качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий, интенсивность лечебно-диагностического процесса, обоснованность и своевременность привлечения необходимых специалистов к лечебно-диагностическому процессу.
2. Применение стационаро-замещающих технологий, своевременность и обоснованность направления на госпитализацию.
3. Адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату.
4. Обоснованность выдачи документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
5. Выполнение средних ориентировочных сроков лечения разных нозологических форм патологического процесса применительно к средним ориентировочным срокам лечения по нормативным документам и стандартам.
Объем проверяемой медицинской документации устанавливается органом управления здравоохранением и НРО ФСС РФ.
Внеплановый контроль организации и экспертизы качества медицинской помощи и нетрудоспособности проводится:
- при предлицензионной проверке на получение лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
- в случаях, когда имеется информация о проведении ЭВН учреждениями и физическими лицами, не имеющими лицензии на данный вид деятельности;
- при нарушениях лицензионных обязательств;
- при поступлении жалоб и претензий от пациентов;
- при поступлении жалоб и претензий от страхователя.
По итогам оценки организации и качества экспертизы нетрудоспособности составляется "Акт по результатам проверки" в трех экземплярах с перечислением и обоснованием всех выявленных нарушений, дефектов, недостатков и предложениями по их устранению.
Вопросы состояния качества экспертизы нетрудоспособности и качества медицинской помощи могут быть рассмотрены МЗ Нижегородской области и НРО ФСС РФ ежегодно.
К проведению экспертизы могут быть привлечены специалисты различных учебных заведений и медицинских учреждений (Положение о внештатном медицинском эксперте, организации его работы, права, обязанности и ответственность изложены в приложении N 3 к Приказу МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.1996 г. N 363/77).
5.2. Вопросы по анализу качества медицинской помощи,
оказываемой работающему населению и качества ЭВН
1. Лицензирование на право проведения ЭВН:
- проведено и когда;
- не проведено.
2. Наличие сертифицированных (или имеющих удостоверение о тематическом усовершенствовании) специалистов по ЭВН.
3. Организация клинико-экспертной работы:
1) наличие и объем нормативной документации по организации и проведению КЭР, по вопросам ЭВН и МСЭ.
2) наличие Приказов главного врача по организации и порядку проведения клинико-экспертной работы и соответствие их требованиям нормативных документов.
3) при наличии средних медработников с правом выдачи листков нетрудоспособности наличие приказа органа управления здравоохранением с разрешением на данный вид ЭВН.
4) наличие документации по проведению экспертной работы и качество ее ведения:
- книга регистрации выдачи листков нетрудоспособности (ф.0З6/у);
- книга учета использования листков нетрудоспособности ф. 1, 2 (Приложение 5 к Приказу МЗ МП РФ от 13.01.1995 г. N 5);
- книга записей протоколов клинико-экспертной комиссии (ф.035/у-02);
- отчеты по форме 16-ВН;
- наличие плана работы по КЭР, его содержание и исполнение;
- проведение учебы по вопросам ЭВН с врачебным, средним медицинским и другим (принимающим участие в экспертизе) персоналом;
- наличие документации по инструктажу персонала по вопросам ЭВН и клинико-экспертной работы;
- медицинские карты стационарных и амбулаторных больных и отражение в них клинико-экспертной работы.
4. Организация, порядок и качество проведения экспертизы нетрудоспособности:
1) лечащими врачами:
- случаи необоснованной выдачи листков нетрудоспособности;
- случаи необоснованного продления ЛН;
- случаи с необоснованным превышением средне-ориентировочных сроков лечения;
- случаи несвоевременного направления на КЭК;
- случаи пропусков направления на КЭК (когда было необходимо);
- случаи несвоевременного направления на МСЭ;
- качество заполнения эпикризов на КЭК по полноте, информативности, обоснованности;
- качество оформления заключений КЭК по полноте, объективности и обоснованности;
- несоответствие данных о ВН по количеству дней, диагнозу и др. в первичной медицинской документации и книгах учета, протоколах КЭК;
- отсутствие заключений КЭК о сроках и вариантах долечивания после вынесения решения МСЭ о долечивании.
2) контроль заведующими отделениями:
- соблюдение сроков осмотра больных зав. отделениями;
- соблюдение контроля обоснованности выдачи ЛН;
- соблюдение контроля обоснованности продления ЛН;
- соблюдение контроля за средними ориентировочными сроками лечения;
- соблюдение контроля за своевременным направлением на КЭК, МСЭ.
3) по клинико-экспертной комиссии:
- качество заключений КЭК (по содержанию, отражению адекватности лечения, прогнозу, длительности лечения);
- проведение анализа дефектов экспертизы у врачей на врачебных конференциях, отчетах.
4) Организация, порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи:
- ведение документации, отражающей анализ качества медицинской помощи заведующими отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе или клинико-экспертной работе;
- объективность экспертных оценок качества медицинской помощи;
- наличие у председателя КЭК документации по учету и разбору дефектов медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности и принятию мер по устранению выявленных недостатков.
6. Методика контроля качества медицинской помощи
Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области и является единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам медицинской помощи и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.
В основе оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, за итоговый показатель взят интегральный оценочный коэффициент УКДЛ (уровень качества диагностики и лечения), определяющий уровень технологичности медицинской помощи и ориентированный на конечный результат (Таблицы 4, 5).
Интегральный коэффициент УКДЛ определяется по соответствию лечебно-диагностических мероприятий Стандартам медицинской помощи и рассчитывается по единой методике для всех медицинских учреждений и страховщиков, действующих на территории Нижегородской области (Таблица 6).
Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и вневедомственному контролю до УКДЛ подлежат законченные СБО (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и вневедомственной оценке по УКДЛ не подлежат.
При проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества обследования в консультативных поликлиниках оцениваются только блоки ОД, ОДМ, ОНЛ, ОПМД и ОЭР (Таблица 6). При этом, экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской документации: медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у) или Журналу консультативных заключений, утвержденному в установленном порядке.
Контроль за соблюдением единой методики контроля качества медицинской помощи возлагается:
- в медицинском учреждении (ведомственный контроль) - на главного врача;
- для страховщиков (вневедомственный контроль) - на специалистов Исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных специалистов (врачей-экспертов) районных филиалов ТФ ОМС, врачей-экспертов СМО, специалистов НРО ФСС РФ.
По результатам ведомственного контроля каждого экспертного случая (СБО, СПО) заполняется "Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи" (далее - Протокол) (Приложение 1 настоящего Положения). Результаты ведомственной экспертизы заносятся в соответствующие строки (по ступеням и оценочным блокам) Раздела I Протокола ("Анализ качества выполненной работы").
Протоколы составляются в одном экземпляре и брошюруются (подшиваются) в медицинские карты стационарного больного (ф. 003/у), в поликлинике - хранятся в папках "по-врачебно".
При проведении ведомственной экспертизы (главные специалисты ДЗ, МЗ Нижегородской области и пр.) и вневедомственной экспертизы (эксперты ТФ ОМС, районного филиала ТФ ОМС, СМО) дооформляют Протокол, заполняя соответствующие строки (4-я ступень экспертизы) в пределах своей компетенции. Специалисты исполнительных органов ФСС при проведении вневедомственной экспертизы оценивают блоки, заполняют соответствующие строки Протокола в пределах своей компетенции (в соответствии с Приказами МЗ МП РФ от 13.01.1995 г. N 5, МЗ РФ и ФСС от 26.11.1998 г. N 291/167).
На основании анализа заполненных Протоколов главный специалист (врач-эксперт) районного филиала ТФ ОМС, врач-эксперт СМО составляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" (далее - Акт) (Приложение 2 настоящего Положения). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).
Протокол и Акт должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия Стандартам медицинской помощи (см. Разделы 6.4., 6.5. настоящего Положения).
Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других заинтересованных лиц, в пределах их компетенции.
В случае обнаружения при проведении вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи, страховщиком к медицинскому учреждению применяются меры финансового воздействия.
6.1. Оценка качества медицинской помощи
Интегральный коэффициент УКДЛ определяется по оценочным блокам, представленным в Таблице 4.
Оценочные блоки УКДЛ
Таблица 4
| NN | Наименования оценочных блоков | условные сокращения |
| I. | Оценка диагноза | ОД |
| II. | Оценка диагностических мероприятий | ОДМ |
| III. | Оценка адекватности методов лечения | ОМЛ |
| IV. | Оценка назначения лекарственных средств | ОНЛ |
| V. | Оценка оперативного вмешательства | ООВ |
| VI. | Оценка послеоперационного лечения | ОПЛ |
| VII. | Оценка конечного результата | ОКР |
| VIII. | Оценка качества ведения первичной медицинской документации |
ОПМД |
| IX. | Оценка экспертной работы | ОЭР |
| X. | Итоговая оценка экспертного случая | УКДЛ |
Экспертная оценка выполнения отдельных оценочных блоков, составляющих УКДЛ, проводится по шкалам Таблицы 5.
Экспертная оценка оценочных блоков УКДЛ
Таблица 5
| NN п/ п |
Критерии оценки | Оценочный коэффициент |
Экспертиза качества медицинской помощи | |||
| 1 ступень | 2 ступень | 3 ступень | 4 ступень | |||
| заведующий отделением |
заместитель главного врача |
клинико- экспертная комиссия ЛПУ |
вневедомственная экспертиза и/или КЭК МЗ (ДЗ) |
|||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| I. Шкала блока оценки диагноза (ОД) | ||||||
| Диагнозы клинический заключительный основного и сопутствующего заболеваний: | ||||||
| 1. | Установлены в соответствии с общепринятыми классификациями |
1,0 | ||||
| 2. | Не отражают основные положения общепринятых классификаций |
0,75 | ||||
| 3. | Диагноз клинический заключительный сопутствующего заболевания не указан или установлен несвоевременно |
0,5 | ||||
| 4. | Диагноз клинический заключительный основного заболевания установлен несвоевременно |
0,25 | ||||
| 5. | Не соответствуют клинико-диагностическим данным |
0 | ||||
| II. Шкала блока оценки диагностических мероприятий (ОДМ) | ||||||
| Диагностические исследования (или диагностический алгоритм консультативных поликлиник *): | ||||||
| 1. | Проведены согласно Стандарта без дублирования предыдущих этапов (Выполнен в полном объеме)* |
1,0 | ||||
| 2. | Имело место необоснованное дублирование предыдущих этапов** |
0,75 | ||||
| 3. | Проведены не в полном объеме или поздно (Выполнен не в полном объеме)* |
0,5 | ||||
| 4. | Проведены непоказанные и/или не в соответствии со Стандартом** |
0,25 | ||||
| 5. | Не выполнены (Не выполнен)* |
0 |
||||
* Учитывается при экспертной оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
** Не учитывается при экспертной оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|III. Шкала блока оценки адекватности методов лечения (ОМЛ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Лекарственные средства использовались: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.|Согласно Стандарта |1,0 | | | | |
|--+------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
|2.|Адекватно, но имела место |0,75 | | | | |
| |полипрагмазия и/или | | | | | |
| |политерапия | | | | | |
|--+------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
|3.|Вне Стандарта и/или не |0,5 | | | | |
| |включенные в Формулярный | | | | | |
| |список без решения КЭК | | | | | |
|--+------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
|4.|Не эффективно или не в полном |0,25 | | | | |
| |объеме (при наличии показаний)| | | | | |
| |и/или без учета | | | | | |
| |противопоказаний и/или без | | | | | |
| |учета совместимости | | | | | |
| |лекарственных средств | | | | | |
|--+------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
|5.|Лечение не соответствовало |0 | | | | |
| |диагнозу или не проводилось | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|IV. Шкала блока оценки назначения лекарственных средств (ОНЛ*) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.|Наличие в листе назначений (рекомендациях консультативных поликлиник): |
|--+---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |наименования препарата на |1,0 | | | | |
| |латинском языке;** | | | | | |
| |дозы; | | | | | |
| |кратности; | | | | | |
| |пути введения; | | | | | |
| |даты отмены препарата.*** | | | | | |
|--+---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.|Отсутствие в листе назначений (рекомендациях консультативных поликлиник): |
|--+---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |наименования препарата на |X | | | | |
| |латинском языке;** | | | | | |
| |------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
| |дозы; |X | | | | |
| |------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
| |кратности; |X | | | | |
| |------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
| |пути введения; |X | | | | |
| |------------------------------+-------------+-------------+--------------+-------------+-----------------|
| |даты отмены препарата.*** |X | | | | |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
* "X" - критерий оценки блока ОНЛ;
При отсутствии 1X оценочный коэффициент = 0,8; 2Х = 0,6; ЗХ = 0,4; 4Х = 0,2; 5Х = 0.
** При оформлении рекомендаций в консультативных поликлиниках указываются международные непатентованные наименования лекарственных средств на русском языке.
*** Не учитывается при экспертной оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
| V. Шкала блока оценки оперативного вмешательства (ООВ) | ||||||
| Операция выполнена: | ||||||
| 1. | Своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций) |
1,0 | ||||
| 2. | Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандарту; при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений |
0,75 | ||||
| 3. | Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандарту; при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений* и/или увеличение сроков лечения и/или перевод больного в другое ЛПУ |
0,5 | ||||
| 4. | Выполнено непоказанное оперативное вмешательство |
0,25 | ||||
| 5. | Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин; объем оперативного вмешательства не соответствует Стандарту; при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой инвалидизацию больного или летальный исход |
0 | ||||
* Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.) за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции.
| VI. Шкала блока оценки послеоперационного лечения (ОПЛ) | ||||||
| 1. | Послеоперационный период протекал без осложнений |
1,0 | ||||
| Возникли послеоперационные осложнения*: | ||||||
| 2. | Не связанные с ведением больного в послеоперационном периоде** |
1,0 | ||||
| 3. | Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения |
0,75 | ||||
| 4. | Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой увеличение сроков лечения или перевод больного в другое ЛПУ |
0,5 | ||||
| 5. | Любые осложнения, связанные с выполнением непоказанного оперативного вмешательства |
0,25 | ||||
| 6. | Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой инвалидизацию больного или летальный исход |
0 | ||||
* Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.).
** Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.
| VII. Шкала блока оценки конечного результата (ОКР*) | ||||||
| 1. | Исход заболевания при адекватном лечении: | |||||
| - выздоровление; - улучшение; - без перемен. |
1,0 | |||||
| 2. | Исход заболевания вследствие неадекватного лечения: | |||||
| - без перемен; | 0,5 | |||||
| - с ухудшением; | 0,25 | |||||
| - наступила смерть | 0 | |||||
* Шкала оценки блока ОКР не учитывается при инкурабельных заболеваниях.
| VIII. Шкала оценки блока качества оформления первичной медицинской документации и ведения бго (ОПМД*) | ||||||
| 1. | Записи в первичной медицинской документации нечитаемые |
X | ||||
| 2. | Записи в первичной медицинской документации неполные, неинформативные, выполнены с ненадлежащей кратностью |
X | ||||
| 3. | Не соблюдена кратность и/или качество оформления осмотров заведующим отделением (при наличии должности освобожденного заведующего) ** |
X | ||||
| 4. | Отсутствие диспансерного наблюдения ** |
X | ||||
| 5. | Отсутствие академичности заполнения выписок из первичной медицинской документации (выписном эпикризе ф. 003/у стационарного больного и/или ф. 027/у амбулаторного больного или консультативном заключении консультативной поликлиники) |
X | ||||
| 6. | Качество оформления рекомендаций консультативных поликлиник***: | |||||
| неполные; | X | |||||
| отсутствуют. | X | |||||
| Оценка блока ОПМД: | Хn | |||||
* "X" - критерий оценки блока ОПМД.
Х = 0,02.
При наличии одного критерия и более Хn = (X * n) = (0,02 * n), где n - количество критериев.
** Не учитывается при экспертной оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
*** Учитывается только при экспертной оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
| IX. Шкала оценки блока экспертной работы (ОЭР*) | ||||||
| 1. | КЭР в ЛПУ организована и проводится в соответствии с нормативными документами |
1,0 | ||||
| 2. | Дефекты ведения документации по КЭР (в т.ч. по дефектуре КЭР): неполный объем, низкое качество ведения (ошибки заполнения учетных форм 035/у, 036/у; неполное отражение или отсутствие заключений КЭК в первичной медицинской документации, несоответствие данных КЭК учетной документации и данным первичной медицинской документации) |
X | ||||
| 3. | Необоснованная выдача, продление и/или закрытие ЛН |
X | ||||
| 4. | Необоснованная госпитализация, несвоевременное направление на стационарное лечение |
X | ||||
| 5. | Несвоевременное направление на МСЭ |
X | ||||
| 6. | Необоснованное превышение сроков ВН по сравнению со среднеориентировочными сроками ВН |
X | ||||
| 7. | Несвоевременное представление на КЭК и/или низкое качество заполнения эпикризов на КЭК |
X | ||||
| 8. | Отсутствие в ЛПУ анализа заболеваемости с ВН |
X | ||||
| 9. | Отсутствие в ЛПУ лицензии на право проведения ЭВН** |
X | X | X | X | |
| 10 | Отсутствие или несоответствие Приказов главного врача по организации и порядку проведения КЭР действующим нормативным документам (в т.ч. отсутствие Приказа МЗ НО на право выдачи ЛН средними медработниками)** |
X | X | X | X | |
| 11 | Дефекты заключений КЭК (отсутствие обоснованности продления ВН, отсутствие заключений о представлении на МСЭ, отсутствие контроля за качеством лечебно-диагностического процесса)** |
X | X | X | X | |
* "X" - критерий оценки блока ОЭР;
При отсутствии 1X оценочный коэффициент блока ОЭР равен 0,9; при отсутствии 2Х = 0,8; 3Х = 0,7; 4Х = 0,6; 5Х = 0,5; 6Х = 0,4; 7Х = 0,3; 8Х = 0,2; 9X = 0,1; 10Х = 0.
** Пункты 9, 10, 11 блока ОЭР в ЛПУ не заполняются.
| N п/ п |
Критерии оценки | Оценочный коэффициент |
Экспертиза качества медицинской помощи | |||
| 1 ступень | 2 ступень | 3 ступень | 4 ступень | |||
| заведующий отделением |
заместитель главного врача |
клинико- экспертная комиссия ЛПУ |
вневедомственная экспертиза и/или КЭК МЗ (ДЗ) |
|||
| X. Итоговая оценка экспертного случая | ||||||
| Итоговый УКДЛ: (расчет по формулам таблицы 6) |
||||||
Итоговый (фактический) интегральный коэффициент УКДЛ рассчитывается по формулам, представленным в Таблице 6 как среднеарифметическое значение отдельных оценочных коэффициентов с учетом видов проведенного лечения и обследования.
Расчет итогового коэффициента УКДЛ
Таблица 6
| Вид лечения и обследования |
Расчетные формулы | |
| 1) | консервативное лечение |
(ОД+ОДМ+ОМЛ+ОНЛ+ОКР+ОЭР)* УКДЛ = ---------------------- - (1*Хn)*** 6** |
| 2) | оперативное лечение | (ОД+ОДМ+ОМЛ+ОНЛ+ООВ+ОПЛ+ОКР+ОЭР)* УКДЛ = ------------------------------- - (1*Хn)*** 8** |
| 3) | обследование в консультативных поликлиниках **** |
(ОД+ОДМ+ОНЛ+ОЭР)* УКДЛ = --------------- - (1*Хn)*** 4** |
* С учетом примечаний по оценочным блокам таблицы 5.
** При уменьшении слагаемых числителя, знаменатель уменьшается соответственно.
*** (1 * Хn) - с учетом количества критериев "X" оценочного блока ОПМД.
**** Используется для расчета итогового УКДЛ качества обследования в консультативных поликлиниках.
Выводы: УКДЛ = 1,0 - 0,85 - хороший результат;
УКДЛ = 0,84 - 0,7 - удовлетворительный результат;
УКДЛ = менее 0,7 - плохой результат.
6.2. Перечень нарушений условий
Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС
и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи
Таблица 7
| Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинских услуг | |
| стационарное учреждение |
амбулаторно-поликли- ническое учреждение |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Нарушение гарантий доступности медицинских услуг в системе ОМС: | ||
| 1.1.* | Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС |
При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя или страхователя в ТФ ОМС, возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному (после проведения целевой экспертизы) |
|
| 1.2. | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных Базовой и Территориальной программой ОМС |
5 МРОТ, если не возникают другие виды ответственности |
1 МРОТ, если не возникают другие виды ответственности |
| 1.3. | Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса |
5 МРОТ | 1 МРОТ |
* Возврат необоснованно полученных средств осуществляется в соответствии с "Порядком возмещения ущерба застрахованным", утвержденным Приказом МЗ и ТФ ОМС Нижегородской области от 25.03.2002 г. N 204-8/47-0.
После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. Раздел 6.3. настоящего Положения).
| 2. | Оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества: | ||
| 2.1. | Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента |
5 % стоимости лечения | 5 % стоимости посещений |
| 2.2. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой: |
||
| 2.2.1. | перевод пациента в другой стационар из-за ятрогенных заболеваний (осложнений); |
30 % стоимости лечения |
0 |
| 2.2.2. | прогрессирование, осложнение течения и/или удлинение сроков лечения основного заболевания; |
50 % стоимости лечения |
50 % стоимости посещений |
| 2.2.3. | внутрибольничное инфицирование пациента; | 50 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
50 % стоимости посещений, если не возникают другие виды ответственности |
| 2.2.4. | первичный выход на инвалидность: | ||
| 2.2.4.1. | - III группа инвалидности; | 50 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
50 % стоимости посещений, если не возникают другие виды ответственности |
| 2.2.4.2. | - I - II группа инвалидности; | 100 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
100 % стоимости посещений, если не возникают другие виды ответственности |
| 2.2.5. | летальный исход | 100 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
100 % стоимости посещений, если не возникают другие виды ответственности |
| 2.3. | Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения |
5 МРОТ | 1 МРОТ |
| 2.4. | Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию |
5 МРОТ | 0 |
| 2.5. | Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния пациента |
0 | 1 МРОТ |
| 2.6. | Преждевременная выписка из стационара, повлекшая за собой ухудшение состояния пациента |
5 МРОТ | 0 |
| 2.7. | Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в ЛПУ более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания |
50 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
0 |
| 2.8. | Пропущенные случаи: | ||
| 2.8.1. | онкологических заболеваний; | 5 МРОТ | 1 МРОТ |
| 2.8.2. | глаукомы; | ||
| 2.8.3. | туберкулеза; | ||
| 2.8.4. | инфекций, передаваемых преимущественно половым путем |
||
| 2.9. | Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным |
100 % стоимости лечения, если не возникают другие виды ответственности |
100 % стоимости посещений, если не возникают другие виды ответственности |
| 2.10.* | Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей |
5 МРОТ | 1 МРОТ |
* После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. Раздел 6.3. настоящего Положения).
| 3. | Нанесение экономического ущерба страховщику: | ||
| 3.1. | Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: | ||
| 3.1.1. | необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях; |
100 % стоимости лечения |
0 |
| 3.1.2. | необоснованное направление пациента на госпитализацию, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях; |
0 | 100 % стоимости посещений |
| 3.1.3. | необоснованная задержка пациента в стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения); |
100 % стоимости лечения по действующему тарифу за фактические дни задержки |
0 |
| 3.1.4. | выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг; |
10 % стоимости лечения |
10 % стоимости посещений |
| 3.1.5. | выставление счета за неоказанные медицинские услуги; |
100 % стоимости лечения |
100 % стоимости посещений |
| 3.1.6. | выставление счета с применением тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи; |
100 % разницы суммы, предъявленной к оплате и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
100 % разницы суммы, предъявленной к оплате и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу |
| 3.1.7. | включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников (ДМС, платные медицинские услуги и т.п.); |
100 % стоимости лечения |
100 % стоимости посещений |
| 3.1.8. | дублирование строки в одном реестре или дублирование строк в реестрах по работающему и неработающему населению; |
100 % стоимости лечения по дублированной позиции реестра |
100 % стоимости посещений по дублированной позиции реестра |
| 3.1.9.* | несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре; |
100 % разницы суммы, предъявленной к оплате и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание пациента в стационаре |
0 |
| 3.1.10.* | несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику |
0 | 100 % разницы суммы, предъявленной к оплате и суммы, рассчитанной за фактические посещения в поликлинику |
* После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. Раздел 6.3. настоящего Положения).
| 3.1.11.** | несоответствие фактических объемов оказанной медицинской помощи заявленным плановым показателям (превышение или уменьшение объема сетевых показателей ЛПУ над плановыми на 30 % и более); |
1 % от суммы финансирования ЛПУ за предыдущий месяц |
1 % от суммы финансирования ЛПУ за предыдущий месяц |
** Код 3.1.11. применяется при проведении целевых экспертиз только по данному поводу, на основании анализа утвержденных статистических форм отчетности (см. Разделы 4 и 6.3. настоящего Положения).
/------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|3.1.12. |включение в реестр медицинских услуг, не |Позиция реестра отклоняется от оплаты |
| |входящих в Территориальную программу ОМС; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.1.13. |медицинская помощь оказана в медицинском | |
| |учреждении или отделении, не входящем в | |
| |систему ОМС Нижегородской области; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.1.14. |медицинская помощь оказана аттестованным | |
| |сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в | |
| |которых предусмотрена военная служба; | |
|---------+------------------------------------------------| |
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации от 7 июля, 8 июля 2004 г. N 807-в/133-о/147-а внесены изменения в пункт 3.1.15 раздела 6.2 настоящего Положения
|3.1.15. |медицинская помощь оказана жителям других | |
| |регионов РФ; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.1.18. |позиция реестра оплачена ранее (повторное | |
| |выставление счета); | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.1.19. |предъявление к оплате из средств ОМС видов | |
| |медицинской помощи, не лицензированных в ЛПУ (в | |
| |т.ч. при приостановлении действия лицензии) | |
|---------+--------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.2. |Неточности в составлении реестра: |
|---------+--------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.2.1. |неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х |В зависимости от выявленной причины позиция|
| |по основному заболеванию; |реестра (реестр) приостанавливается в |
| | |оплате до внесения изменений |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.2. |несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю| |
| |койки; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.3. |несоответствие предъявленного тарифа профилю | |
| |койки; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.4. |удлинение или укорочение сроков лечения | |
| |пациента; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.5. |отсутствие кода исхода заболевания; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.6. |отсутствие даты поступления и/или выписки | |
| |пациента из стационара; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.7. |отсутствие паспортных данных или данных полиса | |
| |ОМС; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.8. |отсутствие адреса регистрации (для неработающих)| |
| |или места работы (для работающих); | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.9. |отсутствие пациента в регистре застрахованных | |
| |Нижегородской области; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.10. |превышение согласованных годовых объемов | |
| |медицинской помощи; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.2.11. |заявленная сумма некорректна (арифметическая | |
| |ошибка). | |
|---------+--------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.3. |Прочие объективные причины приостановления оплаты: |
|---------+--------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.3.1. |медицинская услуга оказана гражданам иностранных|Позиция реестра приостанавливается в оплате|
| |государств, временно находящимся на территории |до получения результатов целевой экспертизы|
| |РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим |качества мед. помощи |
| |полиса ОМС; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.3.2. |на рассмотрении в ТФ ОМС (районном филиале ТФ | |
| |ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента | |
| |(его законного представителя) или страхователя; | |
|---------+------------------------------------------------| |
|3.3.3. |СБО (СПО) подлежит целевой экспертизе качества. | |
|---------+------------------------------------------------+-------------------------------------------|
|3.4.* |Разница внешнего и внутреннего УКДЛ в сторону |Процент разницы Процент разницы внешнего и |
| |завышения внутреннего более 10 % (0,1). |внешнего и внутреннего УКДЛ внутреннего |
| | |УКДЛ от стоимости от стоимости лечения |
| | |посещений |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------/
* После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (см. Раздел 6.3. настоящего Положения).
| 4. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: | ||
| 4.1. | Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренной Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС |
1 % от суммы финансирования ЛПУ за проверяемый период |
1 % от суммы финансирования ЛПУ за проверяемый период |
| 4.2. | Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения и пр.) |
10 % стоимости лечения | 10 % стоимости посещений |
| 4.3. | Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин |
100 % стоимости лечения |
100 % стоимости посещений |
6.3. Порядок применения мер финансового воздействия
Размеры уменьшения оплаты медицинских услуг за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФ ОМС (районным филиалом ТФ ОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшения оплаты медицинских услуг (Раздел 6.2. настоящего Положения) и распространяются только на конкретный экспертный случай.
В случае если медицинское учреждение допустило несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, применяется только один наиболее значимый финансовый размер.
Исключение составляют случаи экспертной оценки качества медицинской помощи, при которых экспертом ТФ ОМС (районного филиала ТФ ОМС), СМО доказано:
А. - взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (код размера уменьшения оплаты 1.1.);
- обоснованность жалобы пациента (его законного представителя) или страхователя (код размера уменьшения оплаты 2.10.);
- несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре (код размера уменьшения оплаты 3.1.9.);
- несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику (код размера уменьшения оплаты 3.1.10.);
- наличие разницы внутреннего и внешнего УКДЛ более чем на 10 % (0,1) в сторону завышения внутреннего (код размера уменьшения оплаты 3.4.).
В указанных выше случаях, при выявлении иных дефектов и нарушений (кроме 1.1., 2.10., 3.1.9., 3.1.10., 3.4.) допускается суммирование размеров уменьшения оплаты экспертного случая. При этом наиболее значимый из них выставляется в дополнение к размеру уменьшения оплаты медицинских услуг экспертного СБО (СПО) (т.е. в дополнение к денежным эквивалентам кодов 1.1., 2.10., 3.1.9., 3.1.10., 3.4.).
Б. - несоответствие фактических объемов оказанной медицинской помощи заявленным плановым показателям (превышение или уменьшение объема сетевых показателей ЛПУ над плановыми на 30 % и более) (код размера уменьшения оплаты 3.1.11.).
В этом случае суммирование размеров уменьшения оплаты не допускается. Код 3.1.11. может быть применен при проведении целевых экспертиз только по поводу несоответствия объемов оказанной медицинской помощи, на основании анализа установленных статистических форм отчетности.
6.4. Порядок составления экспертом ТФ ОМС, СМО
"Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи"
Протокол должен содержать полный анализ экспертируемой первичной медицинской документации (далее - ПМД) в таком объеме, чтобы по его содержанию можно было сделать объективные (в т.ч. и отдаленные) выводы по объему и качеству медицинской помощи конкретного экспертного случая.
6.4.1. Протокольная часть заполняется по строкам в строгом соответствии с данными представленной к анализу ПМД.
6.4.2. Раздел I "Анализ качества выполненной работы":
- оценка отдельных блоков в соответствии с их оценочными коэффициентами;
- расчет итогового УКДЛ экспертного случая.
6.4.3. Раздел II "Размеры уменьшения оплаты медицинских услуг":
- код каждого выявленного дефекта и нарушения заполняется отдельной строкой;
- "Размер уменьшения оплаты за выявленные дефекты и нарушения" проставляется процентным (или количественным значением МРОТ) и денежным эквивалентами через знак "равенство";
- в графе "Итоговый размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" за единицу измерения принимается наиболее значимый размер уменьшения оплаты в ее денежном эквиваленте (без указания % стоимости лечения, посещений, МРОТ) или суммарный размер уменьшения оплаты в случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.9., 3.1.10., 3.4. (Раздел 6.3. настоящего Положения).
6.4.4. Заключение Протокола составляется по следующей схеме:
- перечисление причин уменьшения оценочных коэффициентов по каждому оценочному блоку;
- сопоставление величин внешнего и внутреннего УКДЛ (при наличии их разницы в сторону завышения внутреннего более 10 %);
- краткая расшифровка выявленных дефектов и нарушений по кодам размеров уменьшения оплаты;
- отсутствие дефектов и нарушений оформляется экспертом (членами экспертной группы) ТФ ОМС, СМО в Заключение Протокола записью: "Дефектов и нарушений не выявлено";
- заверение Протокола подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФ ОМС, СМО.
6.4.5. Предъявление результатов экспертизы руководителю функционального подразделения медицинского учреждения или лицу, уполномоченному руководителем данного подразделения.
6.4.6. Заверение Протокола подписью руководителя функционального подразделения медицинского учреждения или лица, уполномоченного руководителем данного подразделения.
6.4.7. Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи служит основанием для составления "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи".
6.5. Порядок составления экспертом ТФ ОМС, СМО
"Акта экспертной оценки качества медицинской помощи"
6.5.1. Протокольная часть Акта заполняется по строкам в строгом соответствии с данными проанализированной ПМД.
6.5.2. Констатирующая часть:
- графы "Номер медицинских карт стационарного или амбулаторного больного", "Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру", "Коды выявленных дефектов и нарушений" заполняются отдельной строкой;
- в графе "Коды выявленных дефектов и нарушений" приводится код размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО), повлекший за собой наиболее значимый ее размер в денежном эквиваленте (по данным Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи). В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.9., 3.1.10., 3.4., указанные коды приводятся вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение";
- в графе "Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" приводится наиболее значимый размер в ее денежном эквиваленте (по данным Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи). В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.9., 3.1.10., 3.4. их денежный эквивалент приводится вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение" и расчетом итоговой суммы размера уменьшения оплаты;
- отсутствие дефектов и нарушений в соответствующих графах Акта оформляется символом "прочерк", при этом "Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру" не рассчитывается;
- "Размер уменьшения финансирования" рассчитывается как сумма размеров уменьшения оплаты проанализированных СБО (СПО) (по данным Протоколов экспертной оценки качества медицинской помощи).
6.5.3. Заключение Акта составляется по следующей схеме:
- общее количество ПМД, затребованной для анализа;
- количество представленной (проанализированной) ПМД (с разбивкой по лечебным отделениям медицинского учреждения);
- количество не представленной ПМД с указанием причин непредставления;
- количественный анализ проанализированной ПМД, в сравнении по УКДЛ;
- перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам размеров уменьшения оплаты) с их краткой расшифровкой;
- итоговая сумма "Размера уменьшения финансирования";
- Заверение Акта подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФ ОМС, СМО.
6.5.4. При составлении "Акта первичный":
- денежный эквивалент итоговой суммы "Размера уменьшения финансирования" заносится в соответствующую строку "Акта первичный";
- "Сумма прописью" заносится в п. 6 "Акта первичный".
6.5.5. В случае необходимости составления "Акта продолжение":
- заполняются только пп. 1,2 и 4 Протокольной части "Акта продолжение";
- денежный эквивалент итоговой суммы "Размера уменьшения финансирования" заносится в соответствующую строку последнего "Акта продолжение";
- "Сумма прописью" заносится только в п. 6 "Акта первичный".
6.5.6. Предъявление результатов экспертизы руководителю медицинского учреждения или лицу, уполномоченному руководителем учреждения.
6.5.7. Заверение обоих экземпляров Акта печатью медицинского учреждения, подписью руководителя учреждения или лица, уполномоченного руководителем учреждения, с указанием даты предъявления Акта.
6.5.8. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи служит основанием для оформления "Уведомления об изменении финансирования N 2", "Уведомления об изменении финансирования N 3" (Приложения 8, 9 настоящего Положения).
7. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- Территориальной программой ОМС Нижегородской области;
- материалами аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;
- нормативными документами органов управления здравоохранением и ТФ ОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- Стандартами оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области;
- Областным формулярным списком лекарственных средств.
По результатам плановой и целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи", фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных Разделом 6.2. настоящего Положения. Акт составляется в 2-х экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в Разделе 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.
Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинского учреждения в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением "Уведомления об изменении финансирования N 1 (N 2, N 3)" (Приложения 7, 8, 9 настоящего Положения).
В Уведомлениях, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в Уведомление, в т.ч. по результатам:
- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров;
- целевой или плановой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи".
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
8. Порядок обжалования медицинскими учреждениями результатов
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи,
применения страховщиками мер финансового воздействия
и разрешение споров
При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками, медицинское учреждение имеет право оспорить их в Межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области (Приложение 10).
К обращению в Межведомственную экспертную комиссию прикладывается Протокол разногласий.
Обращение рассматривается комиссией в месячный срок с момента его поступления, в том числе путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы). К работе Межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области могут быть привлечены представители НРМА.
Решения принимаются комиссией коллегиально, оформляются протоколом и подписываются всеми ее членами.
Если медицинское учреждение в 10-дневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается на соответствующий размер уменьшения оплаты медицинских услуг.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.
9. Основные определения, понятия и термины, используемые в Положении
Акт - справочно-информационный документ, составленный для подтверждения установленных фактов или событий; составляется комиссиями, а также уполномоченными лицами или одним должностным лицом, которому предоставлены полномочия.
Приказ - основной распорядительный документ, издаваемый руководителем предприятия, учреждения для решения каких-либо производственных задач.
Протокол - документ, в котором фиксируется ход обсуждения вопросов и принятия решений на совещаниях, конференциях, собраниях и при других формах работы коллегиальных органов.
Распоряжение - документ управления государственного органа (предприятия, организации, министерства, администрации района, города, правительства и пр.), имеющий обязательную силу для граждан и организаций, которым оно адресовано.
Реестр (от лат. registrum) - перечень, список, опись.
Уведомление - письмо, составленное для конкретного адресата, сообщающее о каких-либо мероприятиях или фактах, указывающее основания и требования, предъявляемые заявителем.
* * *
Врач - медицинский работник, имеющий диплом об окончании высшего медицинского учебного заведения по специальности: лечебное дело, педиатрия, стоматология.
Врачебная специальность - область медицины, в которой работает врач, имеющий соответствующий сертификат.
Лечащий врач - врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении.
Медицинские работники - сотрудники медицинского учреждения, имеющие непосредственное отношение к оказанию медицинских услуг.
Квалификация медицинского работника - процесс демонстрации возможности объекта выполнять установленные требования (способность выполнения лечебно-диагностической функции).
Пациент (больной) - лицо, обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.
Врачебная тайна - не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации.
Врачебная ошибка - действия или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов, неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.
* * *
Медицинская помощь - любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником и направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболевания, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Качество - совокупность признаков, определяющих свойства готового продукта, его соответствие предназначенному применению и основным параметрам технологического процесса, включенным в регистрационные материалы.
Качество медицинской помощи - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Критерии качества медицинской помощи - признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования у пациента заболевания и возникновение нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимоотношения с медицинской подсистемой.
Адекватность медицинской помощи - соответствие медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного заболевания.
Эффективность медицинской помощи - величина (размер), при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента.
Научно-технический уровень медицинской помощи - разрешающая способность методов диагностики и способность методов лечения в прерывании патологического процесса или препятствии его прогрессирования.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая врачом, чья квалификация требует повышения, что выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышении риска возникновения нового патологического процесса; неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой или субъективной удовлетворенности, вследствие отсутствия у гражданина специальных медицинских знаний, а также несоблюдение врачом врачебной этики и деонтологии.
Гарантии качества медицинской помощи - перечень взаимных обязательств участков гражданско-правовых отношений по обеспечению и/или контролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с его критериями.
* * *
Медицинский документ - бланк формы установленного образца, заполненный, оформленный в соответствии с действующими правилами и процедурами, ведущийся в процессе медицинской деятельности.
Медицинская документация - специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием мед. услуг.
Медицинская карта амбулаторного (стационарного) больного - медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной или других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно (в стационарных условиях).
Академичность ведения медицинской документации - порядок составления записей в медицинской документации, документирующий результаты диагностических исследований, обоснование диагноза, диагноз заключительный основного и сопутствующих заболеваний, лечебные мероприятия, течение, исход заболевания или травмы и дальнейшие врачебные действия, связанные с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Установленный порядок является обязательным и универсальным, позволяет осуществлять и обеспечивать количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу.
Прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.
Случай больничного обслуживания (СБО) - объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в специализированное медицинское учреждение.
Случай поликлинического обслуживания (СПО) - объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу, либо в специализированное медицинское учреждение.
Манипуляции, исследования и процедуры - отдельные медицинские мероприятия, направленные на оказание медицинской помощи, описываемые требованиями к технологиям их выполнения, но не имеющие самостоятельного законченного профилактического, диагностического, лечебного или реабилитационного значения, являющиеся вспомогательными элементами медицинских услуг.
Посещение амбулаторно-поликлиническое - контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом (в амбулаторно-поликлиническом учреждении) или средним медицинским работником (в ФАП) в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении.
Дневной стационар - отделение, оборудованное койками в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в больницах или на дому для оказания медицинской помощи населению в дневное время.
Койка - место, обеспеченное медицинским персоналом, приспособленное для размещения больных, оказания им круглосуточной стационарной помощи со дня госпитализации до дня выписки и расположенное в тех отделениях больницы, где пациенты находятся постоянно.
Койко-день - день, проведенный больным в стационаре.
Диагноз - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.
Диагностические мероприятия - процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза.
Технология - совокупность методов, приемов, режимов работы, последовательности операций и процедур, применяемых для преобразования вещества, энергии, информации в процессе изготовления продукции, обработки и переработки материалов, сборки готовых изделий, контроля качества, управления.
Медицинская технология - совокупность и порядок медицинских мероприятий, включающих методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, необходимые для оказания лечебно-профилактической помощи пациенту.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Полипрагмазия - одновременное назначение более 5-ти препаратов для лечения одного заболевания.
Политерапия - одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний.
Медицинское вмешательство - любое обследование, лечение, и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.
Оперативное (хирургическое) вмешательство - кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани.
Послеоперационный период - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного, в течение которого проводят комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.
Осложнение - присоединение нового заболевания, спровоцированное имеющимся заболеванием.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Внутрибольничные инфекции - инфекционные болезни и хирургические инфекции, присоединившиеся в стационаре к основному заболеванию или повреждению и возникающие вследствие неточной диагностики или нарушений правил асептики и антисептики, изоляции инфекционных больных и передачи инфекции носителями.
Инкурабельность - постоянное состояние больного, исключающее возможность его излечимости, зависящее от анатомической локализации и распространенности патологического процесса, индивидуальных особенностей функционального состояния организма больного, определяемого основным процессом или сопутствующими заболеваниями.
Инвалидность - длительная или постоянная (стойкая), полная или частичная потеря трудоспособности у взрослых или социальная дезадаптация у детей, вызванная заболеванием (травмой, патологическим состоянием).
Ятрогенные заболевания - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий).
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
* * *
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья; осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Медицинские учреждения в медицинском страховании - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - составная часть государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Правила страхования - документ, содержащий условия страхования, принятый, одобренный или утвержденный страховщиком.
Программы обязательного медицинского страхования - базовая и территориальные программы, определяющие минимальный объем медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.
Договор - соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей, соответствующее обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами, действующими в момент его заключения.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Договор медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и профинансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.
Застрахованное лицо (застрахованный) при обязательном медицинском страховании - все граждане Российской Федерации, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования.
Страхователи при обязательном медицинском страховании - юридические и физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования; для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления; для работающего населения - организации независимо от форм собственности и организационно-правового статуса, а также - предприниматели без образования юридического лица, находящиеся на территории субъекта РФ и зарегистрированные в установленном порядке.
Страховщик - юридические лица, созданные для осуществления обязательного медицинского страхования и имеющие разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида.
Страховой медицинский полис - страховой документ (ценная бумага) выдаваемый застрахованному, удостоверяющий факт страхования в данной страховой медицинской организации и определяющий объем оказания медицинской помощи в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.
Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании - соглашение между страховыми медицинскими организациями, Советами Министерств республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями, обеспечивающее рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Формулярная система - информационно-методологическая доктрина медицины, предназначенная для развития здравоохранения в условиях рыночной экономики, строго регламентирующая применение лекарственных средств, позволяющая оптимизированию фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний и снижению финансовых затрат на ее применение.
* * *
Информация - сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления.
Информация о гражданах (персональные данные) - сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.
Конфиденциальная информация - документированная информация, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Конфиденциальность медицинской информации - доверительность и секретность информации, сообщаемой пациентом медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи.
Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении человека.
Законный представитель пациента - лицо, как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.
Информированное добровольное согласие - добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.
* * *
Метод - прием теоретического исследования или практического осуществления, исходящий из знания закономерностей развития объективной действительности и исследуемого предмета, явления, процесса.
Процесс - совокупность последовательных действий, направленных на достижение определенного результата.
Контроль - совокупность действий, обеспечивающих своевременное исполнение.
Объективность - установление в нормативных документах норм, правил и требований, которые могут быть объективно проверены.
Оценка качества медицинской помощи - методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев.
Технология экспертизы качества медицинской помощи - процесс оценки качества медицинской помощи, отвечающий требованиям адекватности врачебного процесса, наличия внутренне связанных между собой этапов, фаз и операций исследования качества медицинской помощи; возможности поэтапного и координированного выполнения действий, соответствующих внутренней логике работы врача с пациентом и их оценке; однозначности при выполнении, описании и использовании основных результатов, процедур и операций исследования качества медицинской помощи или любой совокупности случаев ее оказания.
Экспертиза - процесс исследования чего-либо для подготовки сведущим лицом мотивированных ответов на поставленные вопросы.
Экспертиза качества медицинской помощи - профессиональное (врачебное) исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входят выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок и устранению их последствий.
Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача, т.е. его способности не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины, обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой медицинской помощи.
Приложение 1
Протокол
экспертной оценки качества
медицинской помощи
1. ЛПУ___________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
отделение _______________________________________________________________
2. Ф.И.О. больного_______________________________________________________
возраст больного___________
3. N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного____________
4. Диагноз клинический заключительный:
4.1. основного заболевания____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.2. сопутствующего заболевания_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Код МКБ-Х основного заболевания _________
6. Сроки лечения: амбулаторный______________ дней;
стационарный______________ дней;
общий_____________________ дней.
7. Ориентировочные сроки лечения
(согласно Стандартам, в т.ч. ВН)_________ дней.
I. Анализ качества выполненной работы
| NN | Оценочные блоки |
Оценочные коэффициенты по ступеням экспертиз: | |||
| 1 ступень | 2 ступень | 3 ступень | 4 ступень | ||
| заведующий отделением |
заместитель главного врача |
клинико-экспертная комиссия ЛПУ |
вневедомственная экспертиза и/или КЭК МЗ (ДЗ) |
||
| 1. | ОД | ||||
| 2. | ОДМ | ||||
| 3. | ОМЛ | ||||
| 4. | ОНЛ | ||||
| 5. | ООВ | ||||
| 6. | ОПЛ | ||||
| 7. | ОКР | ||||
| 8. | ОПМД | ||||
| 9. | ОЭР | ||||
| Итоговый УКДЛ экспертного СБО (СПО): |
|||||
| Дата проведения экспертизы |
"__"_______200__г. | "__"_______200__г. | "__"_______200__г. | "__"_______200__г. |
| Ф.И.О. эксперта (членов экспертной группы) |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
| Подпись эксперта (членов экспертной группы) |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
_______________ _______________ |
II. Размер уменьшения оплаты медицинских услуг*
| N п/п |
Коды выявленных дефектов и нарушений** |
Размер уменьшения оплаты за выявленные дефекты и нарушения |
| Итоговый размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО): |
||
Примечания:
* Раздел II "Размер уменьшения оплаты медицинских услуг" заполняет эксперт (экспертная группа) ТФ ОМС Нижегородской области, СМО.
** Нумерация "Кодов выявленных дефектов и нарушений" согласно Разделу 6.2. "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг" Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.
Экспертное заключение:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эксперт (члены экспертной группы)
ТФ ОМС (НРО ФСС, СМО): _____________________ _____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ _____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ _____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
Протокол принял:
_______________________ ________________________ ________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
"___"_______________ 200__ г.
Приложение 2
Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи
первичный; продолжение*
(нужное подчеркнуть)
1. Населенный пункт______________________________________________________
2. Наименование ЛПУ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Проверяемый период____________________________________________________
4. Эксперт (члены экспертной группы)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Общее число проанализированных документов_____________________________
6. Размер уменьшения финансирования______________________________________
(сумма прописью)
| NN п/п |
NN медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного |
Стоимость мед. услуг СБО (СПО) по реестру |
Коды выявленных дефектов и нарушений** |
Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)*** |
| Размер уменьшения финансирования: |
_________________ (результат занести в п.6 Акта) |
|||
Примечания:
* При необходимости продолжения Акта заполняются пп. 1,2,4.
** Нумерация "Кодов выявленных дефектов и нарушений" согласно Разделу 6.2. "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг" Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.
*** Определение "Размеров уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" согласно Разделу II "Размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи.
Экспертное заключение:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эксперт (члены экспертной группы)
ТФ ОМС (НРО ФСС, СМО): _____________________ ____________________
|
(Подпись) |
(Ф.И.О.) |
_____________________ ____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
С Актом ознакомлен,
1 (один) экземпляр Акта получил:
Главный врач __________________ ___________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
МП "__"___________ 200__ г.
Ознакомлены специалисты:
____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Приложение 3
N 1
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Распоряжение N ______
от "__"_________200_ г. ___________________
(населенный пункт)
Настоящим обязываю_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
провести целевую экспертизу качества медицинской помощи в________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
по фактам обращения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного; место регистрации - для неработающих;
место работы - для работающих)
по вопросам______________________________________________________________
(причина обращения застрахованного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для проведения экспертизы привлекаются___________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов, входящих в регистр
внештатных медицинских экспертов; врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)
_________________________________________________________________________
Срок проведения экспертизы:_____________
Срок сдачи заключения:________________
Права Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. N 4543-1; Приказом МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"; "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области", утвержденным Приказом ДЗ администрации Нижегородской области, ТФ ОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения ФСС от 21.01.2000 г. N 24-В/4-О/35-О (с последующими изменениями и дополнениями), Приказом ФФ ОМС от 25.03.98 г. N 30 и ТФ ОМС от 18.08.99 г. N 151 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
Распоряжение действительно по предъявлению служебного
удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению
Директор________________________
________________________________
________________________________ ___________________ _______________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 4
N 2
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Распоряжение N ______
от "__"_________200_ г. ___________________
(населенный пункт)
Настоящим обязываю_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
провести целевую экспертизу качества медицинской помощи по результатам
первичного экспертного контроля реестров на оплату медицинской помощи в
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
по вопросам оказания медицинской помощи больным, включенным в реестр
пролеченных больных за ___________ 200_ г., по следующим позициям
(месяц)
реестра: ________________________________________________________________
(номера позиций реестра медицинского учреждения)
_________________________________________________________________________
Для проведения экспертизы привлекаются___________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов, входящих в регистр
внештатных медицинских экспертов; врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)
_________________________________________________________________________
Срок проведения экспертизы:_____________
Срок сдачи заключения:__________________
Права Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. N 4543-1; Приказом МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"; "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области", утвержденным Приказом ДЗ администрации Нижегородской области, ТФ ОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения ФСС от 21.01.2000 г. N 24-В/4-О/35-О (с последующими изменениями и дополнениями), Приказом ФФ ОМС от 25.03.98 г. N 30 и ТФ ОМС от 18.08.99 г. N 151 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
Распоряжение действительно по предъявлению служебного удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению
Директор________________________
________________________________
________________________________ ___________________ _______________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 5
N 3
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Распоряжение N ______
от "__"_________200_ г. ___________________
(населенный пункт)
Настоящим обязываю_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
провести плановую экспертизу качества медицинской помощи в ______________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
за период _______________________________________________________________
(проверяемый период)
(согласно Графику планового контроля качества оказания медицинской помощи
в ЛПУ Нижегородской области (г. Нижнего Новгорода) на 200_ г.,
утвержденного ТФ ОМС Нижегородской области, СМО и согласованного с МЗ
Нижегородской области (ДЗ администрации г. Н.Новгорода)__________________
_________________________________________________________________________
(дата согласования)
Для проведения экспертизы привлекаются___________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов, входящих в регистр
внештатных медицинских экспертов; врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)
_________________________________________________________________________
Срок проведения экспертизы:_____________
Срок сдачи заключения:__________________
Права Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. N 4543-1; Приказом МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"; "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области", утвержденным Приказом ДЗ администрации Нижегородской области, ТФ ОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения ФСС от 21.01.2000 г. N 24-В/4-О/35-О (с последующими изменениями и дополнениями), Приказом ФФ ОМС от 25.03.98 г. N 30 и ТФ ОМС от 18.08.99 г. N 151 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
Распоряжение действительно по предъявлению служебного удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению
Директор________________________
________________________________
________________________________ ___________________ _______________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 6
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Запрос на предоставление (изъятие)
медицинских документов N ______
от "__"__________200_ г.
Главному врачу
_________________________
(наименование медицинского
учреждения)
_________________________
_________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Дирекция_________________________________________________________________
(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)
просит Вас предоставить__________________________________________________
(должность председателя комиссии)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. председателя комиссии)
следующие медицинские документы* (**):
1._______________________________________________________________________
* при назначении целевой экспертизы по факту обращения застрахованного - указываются N мед. карты стац./амб. б-го, Ф.И.О. б-го, срок лечения в ЛПУ
** при назначении целевой экспертизы по результатам первичного экспертного контроля реестров счетов - указывается только NN мед. карт стац./амб. б-го 2.
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
Основание: ______________________________________________________________
(номер и дата издания Распоряжения директора ТФ ОМС
(районного филиала ТФ ОМС), СМО на проведение экспертизы)
Запрашиваемые документы необходимы для проведения________________________
(вид экспертизы)
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной во вверенном Вам ЛПУ в
_______________________ 200__ г.
срок лечения в
медицинском учреждении)
Заполняется только при изъятии документов
Медицинские документы изъяты для углубленной экспертной проверки и будут
возвращены не позднее "___"____________________ 200__ г.
(оговоренный срок)
Медицинские документы____________________________________________________
(NN мед. карт стац./амб. больного)
в количестве ___________________________________ штук получил.
(количество прописью)
Эксперт _______________________
_______________________________
_______________________________ __________________ _______________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
"___"_______ 200__ г.
Приложение 7
N 1
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Уведомление об изменении финансирования N _____
от "__"__________200_ г.
Главному врачу
_________________________
(наименование медицинского
учреждения)
_________________________
_________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Представленные Вами счет-фактура N _______ от "__" ________ 200__ г.
на сумму_______________ руб.____коп._____________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
и реестр за оказанные медицинские услуги в_______________________________
_________________________________________________________________________
(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,
консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,
стационар на дому, травм. пункт)
по ______________ населению в ______________ 200__ г., принят к оплате:
(работающему, (месяц)
неработающему)
_____________________ в сумме _________ руб.___коп.__________
(полностью, частично)
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:
| NN п/п |
NN позиций реестра |
Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.) |
Выявленные дефекты и нарушения: |
Сумма, отклоненная от оплаты (руб.) |
|
| код | кол-во койко-дней, посещений, УЕТ |
||||
| Итого оплата отклонена на сумму: | |||||
Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов целевой
экспертизы качества оказания медицинской помощи и уточнения данных по
отдельным позициям реестра) по следующим позициям реестра (реестрам):
/-------------------------------------------------------------------------------------------\
| NN | NN позиций | Стоимость мед. услуг | Выявленные дефекты и |Сумма, приостановленная|
| п/п | реестра | СБО/СПО по реестру | нарушения: | от оплаты (руб.) |
| | | (руб.) | | |
| | | |-------------------------| |
| | | | код |кол-во койко-дней,| |
| | | | |посещений, УЕТ | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | ||-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-----+------------+----------------------+------+------------------+-----------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| Итого оплата приостановлена на сумму: | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------/
Директор _____________________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Главный бухгалтер ____________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Эксперт ___________________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 8
N 2
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Уведомление об изменении финансирования N _____
от "__"__________200_ г.
Главному врачу
_________________________
(наименование медицинского
учреждения)
_________________________
_________________________
(Ф.И.О. руководителя)
После проведения целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи
и уточнения данных по отдельным позициям реестра за оказанные медицинские
услуги в ________________________________________________________________
(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,
консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,
стационар на дому, травм. пункт)
по _______________ населению в ______________ 200__ г., представленный
(работающему, (месяц)
неработающему)
Вами счет-фактура N__________ от "___" ____________ 200__ г. и данный
реестр приняты к оплате_____________________ в сумме ________ руб.___коп.
(полностью, частично)
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Принята к оплате счет-фактура по следующим позициям реестра:
| NN п/п |
NN позиций реестра |
Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.) |
Выявленные дефекты и нарушения: |
Сумма, принятая к оплате (руб.) |
|
| код | кол-во койко-дней, посещений, УЕТ |
||||
| Итого оплата принята на сумму: | |||||
Отклонена оплата счет-фактуры по следующим позициям реестра:
| NN п/п |
NN позиций реестра |
Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.) |
Выявленные дефекты и нарушения: |
Сумма, отклоненная от оплаты (руб.) |
|
| код | кол-во койко-дней, посещений, УЕТ |
||||
| Итого оплата отклонена на сумму: | |||||
Директор _____________________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Главный бухгалтер ____________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Эксперт _________________________________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 9
N 3
Угловой штамп районного
филиала ТФ ОМС
Нижегородской области, СМО
Уведомление об изменении финансирования N _____
от "__"__________200_ г. Главному врачу
_________________________
(наименование медицинского
учреждения)
_________________________
_________________________
(Ф.И.О. руководителя)
После проведения плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи
и уточнения данных по отдельным позициям реестра за оказанные медицинские
услуги в ________________________________________________________________
(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,
консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,
стационар на дому, травм. пункт)
по ______________ населению в ______________ 200__ г., размер уменьшения
(работающему, (месяц)
неработающему)
финансирования __________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
составил _______ руб. ___ коп.___________________________________________
(сумма прописью)
| NN п/п |
Год, месяц, N позиций реестра |
Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.) |
Выявленные дефекты и нарушения: |
Сумма, отклоненная от оплаты (руб.) |
|
| код | кол-во койко-дней, посещений, УЕТ |
||||
| Размер уменьшения финансирования: | |||||
Директор _____________________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Главный бухгалтер ____________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
Эксперт ___________________
______________________________
______________________________ _________________ ________________
(наименование районного филиала (Подпись) (Ф.И.О.)
ТФ ОМС, СМО)
М.П.
Приложение 10
Положение
о межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области
Межведомственная экспертная комиссия по контролю качества медицинской помощи (далее - Комиссия) создается при МЗ Нижегородской области по согласованию с Исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской области и НРО ФСС РФ.
Комиссия создается для:
- координации взаимодействия субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи на территории Нижегородской области;
- разрешения споров по вопросам экспертизы качества медицинской помощи между субъектами контроля качества и медицинскими учреждениями, предоставляющими медицинские услуги населению Нижегородской области;
- разбора недостатков в работе медицинских учреждений по оказанию медицинских услуг и организации ведомственного контроля;
- осуществления контроля за состоянием обеспечения прав граждан по вопросам оказания медицинской помощи;
- разработки и утверждения документов по контролю качества медицинской помощи, ЭВН и прав граждан в области охраны здоровья.
Комиссия является органом досудебного разбирательства, руководствуется в своей деятельности Конституцией РФ, действующим законодательством РФ, нормативными актами МЗ РФ, ФФ ОМС, ФСС РФ, нормативными актами органов исполнительной и законодательной власти Нижегородской области.
В состав Комиссии входят представители:
- МЗ Нижегородской области - 3 чел.;
- ТФ ОМС Нижегородской области - 2 чел.;
- НРО ФСС РФ - 2 чел.;
- НРО РМА - 1 чел.;
- ДЗ Администрации г. Н. Новгорода - 2 чел.;
- Управления здравоохранением г. Дзержинска - 1 чел.;
- ЛПУ - 2 чел. (по согласованию с МЗ Нижегородской области);
- СМО - 2 чел. (по согласованию).
В состав Комиссии входят высококвалифицированные специалисты, работающие на общественных началах. Председателем комиссии является Первый заместитель министра здравоохранения Нижегородской области, сопредседателем - начальник отдела медицинской помощи взрослому населению МЗ Нижегородской области.
Задачи и функции Комиссии:
- координация деятельности субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи на территории Нижегородской области;
- контроль за состоянием защиты прав граждан в области охраны здоровья;
- решение спорных вопросов между субъектами вневедомственного контроля качества и медицинскими учреждениями;
- рассмотрение результатов экспертиз качества медицинской помощи и принятие решений по совершенствованию качества медицинской помощи;
- анализ работы субъектов вневедомственного контроля, оценка ее эффективности;
- разработка и утверждение нормативной документации по вопросам экспертизы.
Обязанности Комиссии:
- руководствоваться в своей деятельности действующими законодательными актами и нормативными документами;
- проводить заседания при личном участии ее членов и наличии кворума не менее 2/3 от ее состава;
- извещать членов Комиссии и заинтересованные стороны о времени и месте проведения заседаний;
- в установленные сроки выносить заключения по представленным материалам;
- приглашать на заседания представителей медицинских учреждений и заинтересованных сторон;
- оформлять заседания и решения Комиссии протоколами;
- обеспечить хранение информации по вопросам своей деятельности;
- доводить принятые решения до заинтересованных сторон в установленные сроки;
- обеспечивать контроль за выполнением принятых решений.
Права членов комиссии:
- назначать сопредседателей из числа своих членов;
- назначать секретаря, не являющегося членом Комиссии;
- изменять состав членов Комиссии;
- назначать заседания и формировать повестку дня заседаний;
- предоставлять членам Комиссии необходимую информацию по обсуждаемым вопросам;
- передавать полномочия председателю (на период отсутствия) сопредседателю;
- привлекать к работе внештатных врачей-экспертов;
- вносить свои замечания, предложения по рассматриваемому вопросу, выражать особое мнение;
- проводить дополнительную экспертизу по решению председателя;
- составлять регистры внештатных врачей-экспертов;
- проводить анализ работы по организации ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Порядок работы Комиссии:
- заседания комиссии проводятся по мере необходимости (по мере поступления заявлений, протоколов разногласий), но не реже одного раза в квартал;
- заседания созываются председателем (сопредседателем);
- претензии руководителей медицинских учреждений принимаются в течение 10 дней с момента ознакомления с "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи" с приложением всей необходимой для рассмотрения информации (Акты ведомственной и вневедомственной экспертизы, первичная медицинская документация и пр.);
- претензия рассматривается в течении одного месяца в присутствии заинтересованных сторон;
- Комиссия составляет протокол, подписывает его и передает каждой из заинтересованных сторон в течение пяти дней после заседания;
- в протоколе, наряду с реквизитами участников спора, указывается сущность обсуждаемого вопроса по заявлению (протоколу разногласий) сторон, обоснованность предъявленной претензии, дается обоснование принятому решению, назначаются сроки исполнения решения и ответственные за их исполнение лица;
- на основании решения Комиссии по обсуждаемой проблеме издается Приказ МЗ Нижегородской области. При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии, стороны имеют право вынести спорный вопрос на рассмотрение других инстанций в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
Ответственность комиссии
Комиссия несет ответственность за достоверность и объективность результатов выносимых ею решений в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
Приложение 11
Общие требования к оформлению, заполнению и
ведению первичной медицинской документации
Формы первичной медицинской документации и правила их заполнения определены Приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" с последующими изменениями и дополнениями.
Данный Приказ издан в целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения.
Все формы медицинской документации в соответствии с приказом разделены на 7 групп:
1. Медицинская документация, используемая в стационарах.
2. Медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях).
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях).
4. Медицинская документация других типов лечебно-профилактических учреждений.
5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы.
6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе ЛПУ.
7. Медицинская документация санитарно-профилактических учреждений.
К Приказу МЗ СССР от 04.10.1980 г N 1030 прилагается Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации, исполнение положений которой является обязательным для всех ЛПУ, обслуживающих взрослых и детей, многопрофильных и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей. Разрешается в отдельных случаях вносить разъяснения и дополнения, не изменяя основных правил заполнения документов. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения. Инструктивные указания изданы с целью обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в ЛПУ и тем самым обеспечения достоверности составляемых на их основании отчетов, справок и других данных контроля.
Медицинская документация должна быть оформлена разборчиво и четко. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача или заведующего отделением (с указанием фамилии врача в скобках рядом с подписью, в том числе и консультантов).
Для регистрации больных, поступающих в стационар, ведется "Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации" (форма N 001/у - для больниц и форма 002/у - для роддомов и больниц, имеющих в составе родильные отделения). Для инфекционных отделений в составе многопрофильных больниц ведется отдельный журнал по форме N 001/у.
В журнал вписываются все больные, обратившиеся по поводу госпитализации, независимо от того, помещен ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Отказом от госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками ВУЗов и НИИ, а также санаториями. В нее заносятся все сведения по больному за весь период пребывания в стационаре. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного и диагностического процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомств (суд, прокуратура, экспертные организации).
Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
- паспортную часть с четким, без ошибок, заполнением всех граф;
- данные осмотра пациента при поступлении в стационар с указанием времени и даты осмотра, описанием жалоб, анамнеза заболевания, аллергологического, эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и данных экспертизы нетрудоспособности;
- предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения;
- клинический диагноз и шифр заболевания в соответствии с МКБ-10;
- дневники ведения пациентов и этапные эпикризы;
- в дневниках отражаются изменения состояния пациента, осмотры заведующего отделением и консультантов, предоперационный эпикриз и протокол операции, осмотр анестезиолога и протокол ведения обезболивания, интерпретация данных всех видов обследования, протоколы трансфузий, введения наркотических обезболивающих. Этапные эпикризы оформляются в случаях необходимости обоснования нового диагноза, возникновении осложнений, обострении сопутствующих, переводе в другое отделение или другой стационар, или передаче больного другому специалисту, или превышении средних ориентировочных сроков лечения;
- правильно и четко оформленные температурные листы, листы назначений, результаты обследования, для детей до года лист питания;
- эпикризы направления на клинико-экспертную комиссию и протоколы решений КЭК, копии направлений на медико-социальную экспертизу, данные о листке нетрудоспособности и результате лечения;
- должны содержаться данные о дополнительных видах обследования (обследование на алкоголь, на ВИЧ, на вирусные гепатиты, сифилис, группа крови и резус-принадлежность, профилактике столбняка, карта наблюдения в ПИТ, реанимации и др.);
- должны содержаться сведения об отказе от лечения, нарушениях режима.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (форма N 066/у), после чего листы прошиваются, номеруются и история болезни сдается в архив.
Карта выбывшего из стационара (форма N 066/у) составляется одновременно с выписным (посмертным) эпикризом на больного, выбывшего из стационара, в том числе - и на родильниц, а также новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре. На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную помощь). При переводе больного из одного отделения в другое внутри ЛПУ карта выбывшего заполняется в последнем отделении. При переводе в другое ЛПУ - не заполняется, откуда перевели. На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть отметка о виде травмы (производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная).
Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у) заполняется на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности. Если прерывание беременности выполняется по медицинским показаниям, то на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного по форме 003/у. На поступивших в гинекологическое отделение заполняется форма 003/у. На беременную, роженицу или родильницу, поступивших в родильные отделения или больницы, заполняется форма N 096/у - история родов.
Примечание: замазывание, исправление текстов в историях болезни не допускаются; внесение изменений в текст оговаривается и подписывается врачом.
Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у) является первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Медицинская карта заполняется и в противотуберкулезных, и в кожно-венерологических учреждениях, и в женских консультациях. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных по форме N 074/у.
В медицинской карте амбулаторного больного должны быть заполнены:
- паспортная часть с указанием полностью имени, фамилии, отчества, года рождения, точного домашнего адреса (и адреса регистрации), точного названия места работы, данные страхового полиса, данные об инвалидности;
- лист уточненных диагнозов;
- аллергологический, эпидемиологический анамнез (перечислить все составляющие, вызывающие аллергические реакции);
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях;
- лечебные и диагностические назначения;
- результаты исследований, целевых осмотров, консультации специалистов, выписки из историй болезни за периоды стационарного лечения;
- для диспансерных групп больных вводные и этапные эпикризы;
- эпикризы на КЭК и протоколы решений КЭК;
- данные о направлении на стационарное лечение, санаторно-курортное лечение;
- данные о нетрудоспособности на период лечения: выдача листка нетрудоспособности, его продление, закрытие (во всех случаях указывается номер больничного листка);
- данные о выписке льготных рецептов с указанием наименований лекарственных средств и их количества.
Примечание: все записи в амбулаторной карте должны быть с указанием числа, месяца и года, когда она была сделана, и подписаны врачом с указанием фамилии. Записи должны быть разборчивы и читаемы.
Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения (форма N 025-3/у) заполняется в студенческих поликлиниках и поликлиниках, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи высшие или средние специальные учебные заведения. Карта ведется взамен карты амбулаторного больного.
Карта заполняется на каждого студента (учащегося) при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за медицинской помощью. Карты хранятся в регистратуре в картотеке по каждому учебному заведению.
В карте предусмотрены листы для записи результатов профилактических осмотров, рассчитанные на 4 осмотра: на 1-м, 2-м и предпоследнем курсах и при отъезде в ССО; для записей вакцинаций и ревакцинаций, текущих наблюдений при обращении за медицинской помощью. В карту вносятся сведения о заболеваниях, выявленных при профосмотрах и обращениях за медицинской помощью, в том числе и обращениях, зарегистрированных в справке по форме N 095/у. При взятии на диспансерный учет делается отметка в специально отведенном месте и заполняется форма N 03О/у (контрольная карта диспансерного наблюдения). По окончании учебного заведения карта хранится в архиве пять лет.
История развития ребенка (форма N 112/у) является основным медицинским документом детской поликлиники, яслей-садов, домов ребенка и предназначена для ведения записей по наблюдению за развитием ребенка от 0 до 14 лет включительно, а для школьников - до окончания школы.
Передается в поликлинику для взрослых по месту жительства. История развития ребенка является не только медицинским, но и юридическим документом. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях (без специальных указаний за подписью врача о внесении дополнений). Кроме обязательных записей о наблюдении за ребенком, проведенных профилактических мероприятиях, история развития ребенка должна содержать все данные обследования, дополнительных исследований и выписки из историй болезни, если ребенок находился на стационарном лечении.
Приложение 12
Форма журнала экспертной оценки качества
медицинской помощи
| NN п/п |
Дата экспертизы |
Ф.И.О. врача, название отделения |
Ф.И.О. пациента | Адрес пациента (или N полиса ОМС, или данные другого предъявленного документа) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. |
| пол | Место работы, должность |
Характеристика случая экспертизы |
Вид экспертизы (длительность пребывания в ЛПУ), ЭВМ (N листка ВН, его начало и др. данные) |
Выявлено при экспертизе (отклонения от Стандарта, дефекты и ошибки, результат этапа лечения или исхода) |
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Заключение эксперта (с обоснованием данного заключения) |
Рекомендации |
Направление на МСЭ (дата направления на МСЭ, заключение МСЭ, дата получения МСЭ, заключение КЭК в случае продления лечения по решению МСЭ) |
Ф.И.О. и подписи экспертов |
| 11 | 12 | 13 | 14 |
Приложение 13
Территориальная модель
обеспечения и защиты прав застрахованных в системе ОМС
Нижегородской области
/-----------------------\ /------------------------------\ /----------------\
| Правительство |<-------| "Правила обязательного |---------->| |
| Нижегородской области |---\ | медицинского страхования | /--| Работодатели |
| | | |граждан Нижегородской области"| | | |
\-----------------------/ | \------------------------------/ | \----------------/
2 | | 1
/---------------------------\ | /------------------------------\ | /---------------\
| Обозначения: | | | МЗ НО | ТФ ОМС НО |- 4-\ | | Регистр |
|1 Договор обязательного | /-+--->|--------------+---------------+<---+---+-->| внештатных |
| медицинского страхования | | | | НРО ФСС РФ | СМО |<---/ | | медицинских |
| работающих граждан | | | \------------------------------/ | | экспертов |
|2 Договор обязательного | | | | | | | | \---------------/
| медицинского страхования | | | |/--------------------------\| |
| неработающих граждан | | | ||Территориальная программа || |
|3 Договор на предоставление| | | ||ОМС Нижегородской области || |
| лечебно-профилактической | | | |\--------------------------/| |
| помощи по обязательному | | | | | | |
| медицинскому страхованию | | | /---------------------------------\ | /--------------------\
|4 Договор о финансировании | | \-->| ТФ ОМС, районные филиалы ТФ ОМС |<-----/ | Межведомственная |
| обязательного | | |---------------------------------| | комиссия по |
| медицинского страхования | | /-|Страховые медицинские организации| |согласованию тарифов|
|5 Реестры на оплату | | | \---------------------------------/ | на мед. услуги в |
| медицинской помощи | 8-<-| |5 | 3 | |6 | системе ОМС |
|6 Оплата по реестрам | | | | | | | \--------------------/
|7 Экономические санкции | | | /------------------------------\ |
|8 Спорные СБО (СПО) | | \--| | /----------------------\
\---------------------------/ | /-->| лечебно-профилактические |<----------|"Положение о порядке |
| |/--| учреждения |<-----\ | оплаты медицинских |
| || | |----\ | | услуг в системе ОМС |
| || \------------------------------/ | | |Нижегородской области"|
| || | 7 | | | \----------------------/
/-----------------------\ | || /-------------------------------\ | | |
| Областной |--|--/| |"Положение о контроле качества | | | /-----------------------\
| формулярный список |--|---|->| медицинской помощи в системе | | \----| Стандарты оказания |
| лекарственных средств |--+-\ | |ОМС на территории Нижегородской|<--|------| медицинской помощи в |
\-----------------------/ | | | | области | | /----| Нижегородской области |
| | | \-------------------------------/ | | \-----------------------/
| | |8 | 8| |
| | | /------------------------------\ | |
| | \->| Межведомственная экспертная |<---/ |
| \--->|комиссия по контролю качества |<-----/
\----->| медицинской помощи в |
| Нижегородской области |
\------------------------------/
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ от 3 июня 2003 г. N 413-В/253/95-О "О госконтроле качества медицинской помощи в Нижегородской области"
Текст приказа опубликован не был
Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание третье, переработанное и дополненное) вводится в действие с 1 июля 2003 г.
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации от 7 июля, 8 июля 2004 г. N 807-в/133-о/147-а