Приказ Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 5 июля 2006 г. N 705-в/175-о "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи Нижегородской области"

Приказ Департамента здравоохранения Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
от 5 июля 2006 г. N 705-в/175-о
"Об утверждении Положения о контроле качества
медицинской помощи Нижегородской области"

С изменениями и дополнениями от:

21 марта, 24 мая 2007 г.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 г. N 118-ФЗ (ред. 24.03.2001 г.), Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 N 619, от 05.01.2000 N 9, от 14.10.2005 N 615 с изм., внесенными Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 03.03.1999 N 170пв-98-пв, Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" приказываем:

1. Утвердить Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (прилагается).

2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 461-в/112-0 "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области".

3. Ввести в действие Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области со дня его подписания.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя директора департамента здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Клименко В.Ф.

Ю.И. Тарасов

Е.И. Хлабутина

Включено в Реестр нормативных актов

органов исполнительной власти

Нижегородской области

7 июля 2006 года.

N в Реестре 00645-403-705-в/175-о

Положение
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области

С изменениями и дополнениями от:

21 марта, 24 мая 2007 г.

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в в раздел 1 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного приказа

См. текст раздела в предыдущей редакции

1. Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ), Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 года N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ", "Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области", "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи" и другими нормативными актами.

Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинскими учреждениями).

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).

Основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в ЛПУ Нижегородской области и условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС; Договора на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан; Договора о финансировании территориальным фондом ОМС расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях; иными договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального использования средств ОМС.

2. Ведомственный контроль качества
медицинской помощи в Нижегородской области

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;

- контроль реализации управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и ОМС.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений, врачебными комиссиями (далее - ВК), главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней, входящими в регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в установленном порядке.

Квалификационные требования к врачам-экспертам, осуществляющим ведомственных# контроль качества медицинской помощи, определяются Приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (с последующими изменениями и дополнениями).

На уровне медицинского учреждения контроль качества медицинской помощи является функцией:

- заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

- заместителей руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);

- врачебных комиссий медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);

- органы управления здравоохранения осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи на территории Нижегородской области, в том числе в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в пределах своей компетенции (четвертая ступень экспертизы).

Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.).

При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);

- случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов;

- случаи с расхождением диагнозов;

- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.

Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.

Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции.

Для осуществления данного вида контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских институтов, НГМА, представители профессиональных медицинских объединений. Уровни ведомственного контроля за назначением лекарственных средств:

- заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и /или по поликлинической службе (первый уровень);

- врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);

- главные внештатные и штатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования (третий уровень);

- органы управления здравоохранения Нижегородской области (четвертый уровень). Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденных соответствующими нормативными документами;

- сверх утвержденного территориального "Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы ОМС", являющегося частью Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в перечень, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 г. N 601 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2006 г. N 324 (далее - перечень ЛС);

а также:

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. ОЗО П/у), сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) и Перечнем лекарственных средств, утвержденными в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (с изменениями и дополнениями).

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 г. N 2510/224-0334 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".

Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев лечения и оформляет результаты не менее 10 % проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 30-50 экспертиз в течение месяца с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения - в зависимости от цели экспертизы с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных заболеваний. Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляется# на первом уровне контроля ежедневно.

Экспертизе подвергается не менее 3 % амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 5 % амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

Обязательному постоянному контролю первого уровня подлежат все случаи выписки льготных рецептов на лекарства, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан. Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю. При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5 % амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты. Кратность проведения плановых проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:

- на третьем уровне - не реже 1 раза в квартал;

- на четвертом уровне - не реже одного раза в 2 года.

Результаты ведомственного контроля первого, второго уровней оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02). Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) произвольной формы.

Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (с изменениями и дополнениями).

Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля (Раздел 5 настоящего Положения).

3. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в Нижегородской области

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в пределах своей компетенции, иными субъектами, не являющимися субъектами системы здравоохранения.

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.

Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;

- организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной культуры, физической, культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее - в учреждениях бюджетной сферы).

4. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе ОМС

Вневедомственный контроль качества в системе ОМС организуется в соответствии с законодательством РФ, договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской области, и другими договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством, и настоящим Положением.

Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов (далее - Регистр), в пределах своей компетенции. Квалификационные требования к врачам-экспертам, осуществляющим вневедомственный контроль качества медицинской помощи, определяются Приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (с последующими изменениями и дополнениями).

При необходимости на время проведения экспертизы внештатный эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, специалистам ТФ ОМС и врачам-экспертам СМО оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных Приказом ФОМС от 25.03.1998 г. N 30, соответствующими приказами ТФ ОМС Нижегородской области и СМО.

При привлечении внештатных врачей-экспертов, входящих в Регистр, ТФ ОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (Таблица 1).

Объем вневедомственных медицинских экспертиз в зависимости от категории сложности (за 6,5 час.)

Таблица 1

Категории сложности экспертиз	Количество экспертиз медицинских карт
	стационарного больного	амбулаторного больного
1-я	10	20
2-я	5	10
3-я	1	5

Категории сложности вневедомственных медицинских экспертиз:

1 - я категория:

- экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного);

2 - я категория:

- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;

- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;

- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;

- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);

3 - я категория:

- экспертиза летальных исходов;

- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;

- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.

Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС), экспертизу обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, и экспертизу проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы.

Первичный вневедомственный экспертный контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Первичному вневедомственному экспертному контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:

- проверки принадлежности застрахованных к СМО;

- проверки правильности оформления реестров;

- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов;

- анализа соблюдения протоколов ведения больных (в части сроков лечения);

- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;

- анализа медико-статистической информации.

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).

В случае, если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

В соответствии с разделами 5.2. и 6 настоящего Положения в случае выявления дефектов и нарушений по итогам первичного вневедомственного экспертного контроля реестров за оказанную медицинскую помощь оплата позиций реестров отклоняется или может быть приостановлена. На основании первичной вневедомственной экспертизы реестров, в том числе реестров счетов проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы, при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 5.2. настоящего Положения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании (Приложение 7, 10 Положения). Оформление уведомлений о финансировании обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.

Результаты первичной вневедомственной экспертизы реестров служат поводом для организации в медицинском учреждении целевой вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При необходимости уточнения информации специалисты ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО запрашивают непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к сопроводительному листу "скорой помощи", первичную медицинскую документацию и пр.

Специалистами территориального фонда ОМС проводится медико-экономический контроль обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи; экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ и экспертиза проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы.

Различаются плановые и целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с Договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и включает в себя вневедомственную экспертизу объемов медицинской помощи в системе ОМС, контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Графики планового вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г. Н. Новгорода составляются СМО, утверждаются ТФ ОМС и согласовываются с департаментом здравоохранения Нижегородской области (в части муниципальных ЛПУ г. Н. Новгорода - с департаментом здравоохранения администрации г. Н. Новгорода) и доводятся до сведения всех страховых медицинских организаций и ЛПУ, работающих в системе ОМС Нижегородской области. Графики составляются из расчета планового контроля каждого медицинского учреждения не реже 1 раза в 2 года. СМО, не осуществляющие функции страховщика неработающего населения на территории муниципального образования, могут проводить плановые проверки ЛПУ в составе экспертных групп СМО, ответственных за организацию ОМС неработающего населения муниципальных образований Нижегородской области и районов г. Н. Новгорода.

В каждом медицинском учреждении плановой вневедомственной экспертизе должно быть подвергнуто по каждой СМО не менее 2,5 % законченных случаев СБО по стационарной и стационарозамещающим видам медицинской помощи и не менее 1 % законченных случаев СПО по амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи за проверяемый период.

По результатам вневедомственного планового контроля качества медицинской помощи оформляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" (далее - Акт), при необходимости с приложением справки (пояснительной записки). При необходимости формируется Уведомление о финансировании N 3.

За 10 дней до начала плановой проверки СМО направляет в ЛПУ перечень медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного, подлежащих экспертизе.

Плановый контроль осуществляется специалистами ТФ ОМС в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования ЛПУ, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Целевой называется вневедомственная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводами для проведения целевой вневедомственной экспертизы являются:

1. Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров по приостановленным позициям реестров.

2. Случаи летальных исходов.

3. Случаи развития внутрибольничных инфекций.

4. Случаи первичного выхода на инвалидность.

5. Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

6. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке.

7. Письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФ ОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской помощи.

8. Запросы ТФ ОМС, СМО других субъектов РФ.

9. Осуществление медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, включающее в себя:

- проверку организации работы ЛПУ по оказанию первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- проверку обоснованности выписки ЛПУ рецепта по форме N 148-1/у-04(л), (далее - рецепт), по которому фармацевтической организацией были отпущены ЛС;

- проверку обоснованности выписки рецептов, подлинность которых по результатам первичного медико-экономического контроля вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);

- проверку назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, без заключения врачебной комиссии;

- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно Стандартам (протоколам ведения больных), утвержденным в установленном порядке;

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС;

- проверку фактов выписки рецептов врачами (фельдшерами) и/или ЛПУ, не имеющими права на выписку рецептов.

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в пункт 10 раздел 4 настоящего Положения изложен в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного приказа

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

10. Проведение медико-экономической экспертизы дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с требованиями нормативных документов (постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.01.2007 N 47 "О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях".

11. Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

По результатам вневедомственной целевой экспертизы составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" с формированием Уведомления о финансировании N 2 (Приложение 8 Положения) или "Акт экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы" (далее - Акт) (Приложение 2 Положения).

Все целевые вневедомственные экспертизы проводятся в течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по согласованию с главным врачом ЛПУ в удобное для ЛПУ время (за исключением экспертиз, проводимых ТФ ОМС).

СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения целевой экспертизы, в т.ч. по приостановленным позициям реестров, обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию для подготовки медицинской документации для проведения целевой экспертизы.

Экспертизы по ранее приостановленным позициям реестров должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить целевые экспертизы по приостановленным позициям реестров в указанный срок данные позиции реестров считаются необоснованно приостановленными и СМО обязана их оплатить.

Для проведения вневедомственной экспертизы эксперт обязан вместе с "Распоряжением на проведение экспертизы" (Приложения 3, 4 настоящего Положения) предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.

На время проведения вневедомственной экспертизы администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.). Медицинская документация для проведения целевых вневедомственных экспертиз вне ЛПУ предоставляется эксперту по "Запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов" (Приложение 6).

Медицинская документация выдается под ответственность эксперта ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО на срок, не превышающий 21 рабочий день. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

В особо сложных случаях по соглашению с администрацией медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты документы общего пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом (за исключением случаев, установленных законодательством).

Эксперт, врач-эксперт, специалист ТФ ОМС или СМО имеет право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных.

Специалисты исполнительной дирекции ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО в рамках своей компетенции имеют право проверки медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ, в т.ч. застрахованным на территориях других субъектов РФ в рамках Базовой программы ОМС и получившим медицинскую помощь в медицинских учреждениях Нижегородской области.

В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает (работал) в данном медицинском учреждении.

О результатах проведенных в рамках своей компетенции вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской области (руководством филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекции ТФ ОМС (по требованию) в соответствии с утвержденными ФОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим положением ("Акт экспертной оценки") (Приложение 1. 2 настоящего Положения) и другими нормативными документами.

В процессе совместной деятельности, предусмотренной Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и другими Договорами, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов ТФ ОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами Департамента здравоохранения Нижегородской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводится на территории по единым методологическим принципам и технологии (Раздел 5 настоящего Положения).

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в в раздел 5 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного приказа

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

5. Методика контроля качества медицинской помощи

Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области в области охраны здоровья и является единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

В основе вневедомственной оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений при:

- установке диагноза;

- проведении диагностических мероприятий;

- проведении медикаментозного лечения;

- выполнении оперативного вмешательства;

- осуществлении послеоперационного лечения;

- оценке конечного результата;

- ведении первичной медицинской документации;

- проведении экспертной работы.

Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и вневедомственному контролю подлежат законченные СБО и случаи поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и вневедомственной оценке не подлежат.

Проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами.

При проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества обследования в поликлиниках экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале консультативных заключений, утверждаемом органом управления здравоохранения субъекта РФ.

Ответственность за соблюдением# единой методики контроля качества медицинской помощи возлагается в случаях, предусмотренных законодательством:

- при проведении в медицинском учреждении ведомственного контроля - на главного врача;

- при проведении вневедомственного контроля - на специалистов исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных специалистов (врачей-экспертов) филиалов ТФ ОМС, руководителей СМО (руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).

При проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) главный специалист (врач-эксперт) филиалов ТФ ОМС, врач-эксперт СМО составляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" (далее - Акт) (Приложение 1 настоящего Положения). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).

Акты должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия протоколам ведения больных (см. Раздел 5.4. настоящего Положения).

При проведении вневедомственной экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений оформляется в Акте в соответствии с разделом 5.1. настоящего Положения.

Контроль обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится специалистами ТФ ОМС по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг, персонифицированного реестра отпущенных льготникам лекарственных средств с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств лицам, имеющим право на государственную социальную помощь, осуществляется в соответствии с приказом ТФ ОМС от 18.03.2005 г. N 48-0 "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области" (с учетом внесенных изменений). Результаты медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, оформляются в "Акте медико-экономического контроля лекарственной помощи", предусмотренном данным приказом, и его заполнение является обязательным.

Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи, составленные специалистами ТФ ОМС по выявленным случаям нарушений действующего порядка назначения и выписки льготных лекарственных препаратов, являются основанием для применения к ЛПУ со стороны СМО размера уменьшения оплаты медицинской помощи.

Перечень дефектов и нарушений при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) персонифицированных реестров отпущенных льготным категориям граждан лекарственных средств (ЛС) при дополнительном лекарственном обеспечении (ДЛО) представлен в таблице N 4 (кроме этого, при выявлении других нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, используется раздел 5.2. настоящего Положения).

Организация и проведение медико-экономического контроля за проведением дополнительной диспансеризации гражданам, работающих в учреждениях бюджетной сферы, осуществляется специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов в соответствии с требованиями нормативных документов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы, представлен в таблице 5.

В случае обнаружения при проведении вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются размеры уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с разделом 5.2 настоящего Положения.

Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других заинтересованных лиц в пределах их компетенции.

5.1. Оценка качества медицинской помощи

N п/п	Критерии оценки	Кол-во наруше- ний	N мед. карт
1	2	3	4
I. Оценка диагноза
Диагнозы клинические заключительные основного и сопутствующего заболеваний:
1.	Установлены в соответствии с общепринятыми классификациями.
2.	Не отражают основные положения общепринятых классификаций.
3.	Диагноз клинический заключительный заболевания не указан или установлен несвоевременно.
4.	Не соответствуют клинико-диагностическим данным
II. Оценка диагностических мероприятий
Диагностические исследования:
1.	Проведены согласно протоколу ведения больных.
2.	Проведены не в полном объеме или поздно.
3.	Проведены непоказанные и/или не в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных)
4.	Не выполнены.
III. Оценка адекватности методов лечения
Лекарственные средства использовались:
1.	Согласно протоколам ведения больных.
2.	Адекватно, но имела место полипрагмазия и/или политерапия.
3.	Вне протокола ведения больных и/или не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, без решения ВК.
4.	Не эффективно, или не в полном объеме (при наличии показаний), и/или без учета противопоказаний, и/или без учета совместимости лекарственных средств.
5.	Лечение не соответствовало диагнозу или не проводилось.
IV. Оценка оперативного вмешательства
Операция выполнена:
1.	Своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций).
2.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических при- чин; объем оперативного вмешательства не соответствует протоколу ведения больных; при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений.
3.	Несвоевременно вследствие организационных или тактических при- чин; объем оперативного вмешательства не соответствует протоколу ведения больных; при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений, и/или увеличение сроков лечения, и/или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.

* Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.), за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции.

V. Оценка послеоперационного лечения
1.	Послеоперационный период протекал без осложнений.
Возникли послеоперационные осложнения*:
2.	Не связанные с ведением больного в послеоперационном периоде.**
3.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техничес- кими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения.
4.	Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техничес- кими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой увеличение сроков лечения или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход.

* Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.).

** Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.

VI. Оценка конечного результата*
1.	Исход заболевания при адекватном лечении:
	- выздоровление;
	- улучшение;
	- без перемен.
2.	Исход заболевания вследствие неадекватного лечения:
	- без перемен;
	- с ухудшением;
	- наступила смерть.

* Оценка конечного результата не учитывается при инкурабельных заболеваниях.

VII. Оценка качества оформления первичной медицинской документации и ведения больного
1.	Записи в первичной медицинской документации нечитаемые.
2.	Записи в первичной медицинской документации неполные, неинформативные, выполнены с ненадлежащей кратностью.
3.	Ошибки заполнения листов назначений (записи на русском языке, отсутствие дозировки, способа введения, сроков назначения и отмены препаратов и т.д.).

5.2. Перечень нарушений условий Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи по ОМС
и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи

Таблица 3

Код	Перечень дефектов и нарушений	Размер уменьшения оплаты медицинской помощи
		Стационарное учреждение	Амбулаторно- поликлиническое учреждение
1	2	3	4
1.	Нарушение гарантий доступности медицинских услуг в системе ОМС
1.1.*	Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС	При наличии жалобы застрахованого, его законного представителя или страхователя в СМО возврат необо- снованно полученных денежных средств застрахованному (после проведения целевой экспертизы)
1.2.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных Базовой или Территориальной программой ОМС.	5 МРОТ	1 МРОТ
1.3.	Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса.	5 МРОТ	5 МРОТ

Возврат необоснованно полученных средств осуществляется в соответствии с "Порядком возмещения ущерба застрахованным", утвержденным Приказом МЗ и ТФ ОМС Нижегородской области от 25.03.2002 г. N 204-в/47-о.

После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. Раздел 5.3. настоящего Положения).

1	2	3	4
2.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества
2.1.	Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных)	5 % стоимости лечения	5 % стоимости посещений
2.2.	Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой:
2.2.1.	перевод пациента в другой стационар из-за ятрогенных заболеваний (осложнений);	30 % стоимости лечения	0
2.2.2.	Прогрессирование, осложнение течения и/или удлинение сроков лечения основного заболевания;	50 % стоимости лечения	50 % стоимости посещений
2.2.3.	внутрибольничное инфицирование пациента;	50 % стоимости лечения	50 % стоимости посещений
2.2.4.	первичный выход на инвалидность;
2.2.4.1.	- I степень ограничения способности к трудовой деятельности;	50 % стоимости лечения	50 % стоимости посещений
2.2.4.2.	- II-III степень ограничения способности к трудовой деятельности;	100 % стоимости лечения	100 % стоимости посещений
2.2.5.	летальный исход.	100 % стоимости лечения	100 % стоимости посещений
2.3.	Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения.	5 МРОТ	1 МРОТ
2.4.	Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию.	10 МРОТ	0
2.5.	Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния	0	10 МРОТ
2.6.	Преждевременная выписка из стационара, повлекшая за собой ухудшение состояния пациента.	50 % стоимости лечения	0
2.7.	Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в ЛПУ более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания	50 % стоимости лечения	0
2.8.	Пропущенные случаи:
2.8.1.	онкологических заболеваний;	5 MPOТ	5 МРОТ
2.8.2.	глаукомы;
2.8.3.	туберкулеза;
2.8.4.	заболеваний, передаваемых половым путем.
2.9.	Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным.	100 % стоимости лечения	100 % стоимости посещений
2.10.*	Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей.	5 МРОТ	1 МРОТ
2.11.**	Невыполнение требований в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев.	10 % стоимости лечения	0

* После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного случая СБО (СПО) (см. Раздел 5.3 настоящего Положения).

** Ввести в действие с 01.07.2006 года.

3.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
3.1.	Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг:
3.1.1.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях;	100 % стоимости лечения	0
3.1.2.	Необоснованное нахождение пациента на койке круглосу- точного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;	100 % разницы суммы, предъяв- ленной к оплате, и суммы, рассчи- танной по тари- фу дневного стационара	0
3.1.3.	Необоснованная задержка пациента в стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);	100 % стоимости лечения по действующему та- рифу за факти- ческие дни за- держки	0
3.1.4.	Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг;	10 % стоимости лечения	10 % стоимости посещения
3.1.5.	Выставление счета за неоказанные медицинские услуги;	100 % стоимости лечения	100 % стоимости посещений
3.1.6.	Выставление счета с применением тарифа, не соответст- вующего категории медицинского учреждения, профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказан- ной медицинской помощи;	100 % разницы суммы, предъяв- ленной к оплате, и суммы, рассчи- танной по соот- ветствующему та- рифу	100 % разницы суммы, предъяв- ленной к опла- те, и суммы, рассчитанной по соответствующе- му тарифу
3.1.7.	Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников;	100 % стоимости лечения	100 % стоимости лечения
3.1.8.*	Несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре;	100 % разницы суммы, предъяв- ленной к оплате, и суммы, рассчи- танной за факти- ческое пребыва- ние пациента в стационаре	0
3.1.9.*	Несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику;	0	100 % разницы суммы, предъяв- ленной к опла- те, и суммы, рассчитанной за фактические посещения в поликлинику

* После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. Раздел 5.3. настоящего Положения)

3.1.10.	Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС;	Позиция реестра отклоняется от оплаты
3.1.11.	Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области;
3.1.12.	Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба;
3.1.13.	Медицинская помощь оказана жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ;
3.1.14.	Позиция реестра оплачена ранее (повторное выставление счета)
3.1.15.	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помо- щи, не лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при нарушении законода- тельства о лицензировании мед. деятельности);
3.1.16.	Медицинская помощь оказана пациенту, застрахованному другим страховщиком;
3.1.17.	Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС;
3.1.18.	Предъявление видов медицинской помощи, не заявленных в сог- ласованных сетевых показателях ЛПУ;
3.2.	Неточности в составлении реестра:
3.2.1.	Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х по основному заболеванию;	Позиция реестра отклоняет- ся от оплаты, ЛПУ вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет- фактуру)
3.2.2.	Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки;
3.2.3.	Несоответствие предъявленного тарифа профилю койки;
3.2.4.	Дублирование позиций в одном реестре;
3.2.5.	Отсутствие кода исхода заболевания;
3.2.6.	Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара;
3.2.7.	Отсутствие данных полиса ОМС;
3.2.8.	Отсутствие адреса регистрации (для неработающих) или места работы (для работающих);
3.2.9.	Отсутствие пациента в регистре застрахованных СМО, в т.ч. проверенных по регистру страхователей (отсутствие договора страхования);
3.2.10.	Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку);
3.2.11.	Включение в реестр позиций несоответствующей категории населения;
3.2.12.	Дублирование позиций в реестрах по работающему и неработающему населению;
3.3.	Прочие объективные причины приостановления оплаты:
3.3.1.	На рассмотрении в ТФ ОМС (филиале ТФ ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя;	Позиция реестра приоста- навливается от оплаты до получения результатов це- левой экспертизы качества медицинской помощи
3.3.2.	Удлинение или укорочение сроков лечения;
3.3.3.	СБО (СПО) подлежит целевой экспертизе качества (при проведе- нии первичной экспертизы реестров выявлен определенный повод для проведения целевой вневедомственной экспертизы);
3.3.4.	Прочие причины приостановления оплаты (с четким указанием причины);
4.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
4.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренной Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи;	1 % от суммы финансирова- ния ЛПУ за проверяемый период	1 % от суммы финансирова- ния ЛПУ за проверяемый период
4.2.	Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения и пр.)	10 % стоимости лечения	10 % стоимости лечения
4.3.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин;	100 % стоимости лечения	100 % стоимости лечения

Таблица 4

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в таблица 4 настоящего Положения изложена в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

/------------------------------------------------------------------\

|Код    |Дефекты и нарушения в организации работы ЛПУ|Размер       |

|       |при проведении МЭК обоснованности назначения|уменьшения   |

|       |и выписки лекарственных средств отдельным   |оплаты       |

|       |категориям граждан, имеющих право на        |медицинской  |

|       |получение государственной социальной помощи |помощи <*>   |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.1. |Выписка рецептов  лицам,  карта  которых  не|50%          |

|       |содержит сведений о документе или  диагнозе,|стоимости    |

|       |подтверждающих   право    на    льготы    по|посещения    |

|       |лекарственному обеспечению                  |             |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.2. |Отсутствие   в   карте   записи   врача   об|50%          |

|       |обосновании  назначения   (неполные   записи|стоимости    |

|       |осмотра врача, диагноза, данных контроля  за|посещения    |

|       |лечением)                                   |             |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.3. |Выписка лекарственных средств в  количестве,|50%          |

|       |превышающем курсовое                        |стоимости    |

|       |                                            |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.4. |Одновременное    назначение    лекарственных|50%          |

|       |средств - синонимов    и    аналогов      по|стоимости    |

|       |фармакотерапевтическому действию            |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.5. |Выписка гражданину  ЛС,  не  соответствующих|50%          |

|       |утвержденным стандартам  медицинской  помощи|стоимости    |

|       |(протоколам ведения больных)                |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.6. |Выписка 5  и  более  рецептов в день,  свыше|50%          |

|       |10   рецептов   в   месяц,   а   также   ЛС,|стоимости    |

|       |предусматривающих   выписку   рецептов    по|посещения    |

|       |решению ВК, без решения ВК ЛПУ              |             |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.7. |Выписка ЛС лицами (врачами, фельдшерами), не|50%          |

|       |имеющими права на выписку ЛС льготникам     |стоимости    |

|       |                                            |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.8. |Несоответствие  даты  выписки  рецепта  дате|50%          |

|       |осмотра врачом                              |стоимости    |

|       |                                            |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.9. |Отсутствие в медицинской карте амбулаторного|100%         |

|       |больного записи врача об осмотре            |стоимости    |

|       |                                            |посещения    |

|-------+--------------------------------------------+-------------|

|5.1.10.|Выписка  лекарственного  средства  во  время|100%         |

|       |пребывания больного в стационаре            |стоимости    |

|       |                                            |посещения    |

\------------------------------------------------------------------/

<*> Применяется СМО, в том числе по результатам

медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС.

Таблица 5

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в таблица 5 настоящего Положения изложена в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

/----------------------------------------------------------------\

|Код   |Дефекты и нарушения в организации и         |Размер      |

|      |проведении ЛПУ дополнительной               |уменьшения  |

|      |диспансеризации граждан, работающих в       |оплаты      |

|      |учреждениях бюджетной сферы                 |            |

|------+---------------------------------------------------------|

|6.1   |ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ  ЭКСПЕРТИЗЫ  РЕЕСТРОВ|

|      |СЧЕТОВ    НА    ОПЛАТУ     ПРОВЕДЕННОЙ     ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ|

|      |ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН                       |

|------+---------------------------------------------------------|

|6.1.1 |Представление   реестра   счета   ЛПУ,    не|Реестр счета|

|      |заключившим    договор     на     проведение|отклоняется |

|      |дополнительной   диспансеризации    граждан,|от оплаты  в|

|      |работающих в учреждениях бюджетной сферы    |полном      |

|      |                                            |объеме      |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.2 |Проведение  дополнительной   диспансеризации|Отклоняется |

|      |граждан,     работающих     в    учреждениях|от    оплаты|

|      |(организациях), не подпадающих под  действие|позиция     |

|      |постановления  Правительства  от  30.12.2006|реестра     |

|      |N 860  и  приказа   Минздравсоцразвития   от|счета       |

|      |17.01.2007 N 47                             |            |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.3 |Дублирование позиции реестра  или  включение|Отклоняется |

|      |позиции, оплаченной ранее                   |от    оплаты|

|      |                                            |позиция     |

|      |                                            |реестра     |

|      |                                            |счета       |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.4 |Проведение дополнительной диспансеризации не|Отклоняется |

|      |в полном объеме                             |от    оплаты|

|      |                                            |позиция     |

|      |                                            |реестра     |

|      |                                            |счета     до|

|      |                                            |проведения в|

|      |                                            |полном      |

|      |                                            |объеме      |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.5 |Учет  результатов   предыдущих   медицинских|Отклоняется |

|      |осмотров,   лабораторно-диагностических    и|от    оплаты|

|      |функциональных  исследований,  в  том  числе|позиция     |

|      |проведенных    во    время     стационарного|реестра     |

|      |обследования и лечения, превышающих 3 месяца|счета     до|

|      |с  момента  исследования   (за   исключением|проведения в|

|      |флюорографии и маммографии  (для  женщин  40|соответствии|

|      |лет и старше) или УЗИ  молочных  желез  -  2|с           |

|      |года)                                       |требованиями|

|      |                                            |нормативных |

|      |                                            |документов  |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.6 |Проведение  дополнительной   диспансеризации|Отклоняется |

|      |гражданина моложе 14 лет                    |от оплаты   |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.7 |Неточности в составлении реестра (отсутствие|Отклоняется |

|      |даты осмотра  или  проведения  обследования,|от    оплаты|

|      |отсутствие  адреса  проживания   или   места|позиция     |

|      |работы, не указан ОКВЭД, СНИЛС, полис ОМС  и|реестра     |

|      |др.)                                        |счета     до|

|      |                                            |уточнения  и|

|      |                                            |внесения    |

|      |                                            |изменений   |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.1.8 |Предъявление  к  оплате   ранее   оплаченных|Оплаченные  |

|      |случаев   диспансеризации,   в   том   числе|случаи      |

|      |проведенной в другом ЛПУ                    |отклоняются |

|      |                                            |от оплаты   |

|------+---------------------------------------------------------|

|6.2   |ПРИ   ПРОВЕДЕНИИ   ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ     |

|      |ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ЛПУ                                    |

|------+---------------------------------------------------------|

|6.2.1 |Отсутствие в ЛПУ  медицинской  документации,|Возврат  540|

|      |подтверждающей       полное       проведение|руб. на счет|

|      |дополнительной   диспансеризации    граждан,|ТФОМС     за|

|      |работающих в учреждениях бюджетной сферы    |каждый      |

|      |                                            |оплаченный  |

|      |                                            |случай      |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.2.2 |Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного|Возврат  540|

|      |больного  (полностью  или  частично)  записи|руб. на счет|

|      |врачей-специалистов  об  осмотрах  и   (или)|ТФОМС     за|

|      |результатов проведенных обследований        |каждый      |

|      |                                            |оплаченный  |

|      |                                            |случай      |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.2.3 |Проведение  дополнительной   диспансеризации|Возврат  540|

|      |гражданина моложе 14 лет                    |руб. на счет|

|      |                                            |ТФОМС     за|

|      |                                            |каждый      |

|      |                                            |оплаченный  |

|      |                                            |случай      |

|------+--------------------------------------------+------------|

|6.2.4 |Учет  результатов   предыдущих   медицинских|Возврат  540|

|      |осмотров,   лабораторно-диагностических    и|руб. на счет|

|      |функциональных  исследований,  в  том  числе|ТФОМС     за|

|      |проведенных    во    время     стационарного|каждый      |

|      |обследования и лечения, превышающих 3 месяца|оплаченный  |

|      |с  момента  исследования   (за   исключением|случай      |

|      |флюорографии и маммографии  (для  женщин  40|            |

|      |лет и старше) или УЗИ  молочных  желез  -  2|            |

|      |года)                                       |            |

\----------------------------------------------------------------/

5.3. Порядок применения размеров уменьшения оплаты медицинской помощи

Размеры уменьшения оплаты медицинской помощи за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФ ОМС (филиалом ТФ ОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшения оплаты медицинских услуг (Раздел 5.2. настоящего Положения) и распространяются только на конкретный экспертный случай. В случае, если медицинское учреждение допустило несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, применяется только один, наиболее значимый финансовый размер.

Исключение составляют случаи экспертной оценки качества медицинской помощи, при которых экспертом ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО доказано:

- взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (код размера уменьшения оплаты 1.1.);

- обоснованность жалобы пациента (его законного представителя) или страхователя (код размера уменьшения оплаты 2.10.);

- несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре (код размера уменьшения оплаты 3.1.8.).;

- несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику (код размера уменьшения оплаты 3.1.9.);

В указанных выше случаях, при выявлении иных дефектов и нарушений (кроме 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.) допускается суммирование размеров уменьшения оплаты экспертного случая. При этом наиболее значимый из них выставляется в дополнение к размеру уменьшения оплаты медицинских услуг экспертного СБО (СПО) (т.е. в дополнение к денежным эквивалентам кодов 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.).

5.4. Порядок составления специалистом (врачом-экспертом) ТФ ОМС, СМО
"Акта экспертной оценки качества медицинской помощи."

5.4.1. Протокольная часть Акта заполняется по строкам в строгом соответствии с данными проанализированной ПМД.

5.4.2 Констатирующая часть:

- графы "Номер медицинских карт стационарного или амбулаторного больного", "Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру", "Коды выявленных дефектов и нарушений" заполняются отдельной строкой;

- в графе "Коды выявленных дефектов и нарушений" приводится код размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО), повлекший за собой наиболее значимый ее размер в денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.8., 3.1.9. указанные коды приводятся вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение";

- в графе "Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" приводится наиболее значимый размер в ее денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.8., 3.1.9. их денежный эквивалент приводится вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение" и расчетом итоговой суммы размера уменьшения оплаты;

- отсутствие дефектов и нарушений в соответствующих графах Акта оформляется символом "прочерк";

- размер уменьшения финансирования рассчитывается как сумма размеров уменьшения оплаты проанализированных СБО (СПО).

5.4.3 Заключение Акта составляется по следующей схеме:

- общее количество ПМД, затребованной для анализа;

- количество представленной (проанализированной) ПМД (с разбивкой по лечебным отделениям медицинского учреждения);

- количество не представленной ПМД с указанием причин;

- перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) с указанием основных причин, повлекших за собой ухудшение качества медицинской помощи и/или результата лечения;

- количественный анализ выявленных нарушений в соответствии с методикой контроля качества медицинской помощи (Раздел 5 настоящего Положения);

- итоговая сумма размера уменьшения финансирования;

- заверение Акта подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФ ОМС, СМО.

5.4.4 При составлении "Акта первичного":

- денежный эквивалент итоговой суммы размера уменьшения финансирования заносится в соответствующую строку "Акта первичного";

- сумма прописью заносится в п. 6 "Акта первичного".

5.4.5 В случае необходимости составления "Акта продолжения":

- заполняются только пп. 1, 2 и 4 протокольной части "Акта продолжения";

- денежный эквивалент итоговой суммы размера уменьшения финансирования заносится в соответствующую строку последнего "Акта продолжения";

- сумма прописью заносится только в п. 6 "Акта первичного".

5.4.6 Предъявление результатов экспертизы руководителю медицинского учреждения или лицу, уполномоченному руководителем учреждения.

5.4.7 Заверение обоих экземпляров Акта печатью медицинского учреждения, подписью руководителя учреждения или лица, уполномоченного руководителем учреждения, с указанием даты предъявления Акта.

5.4.8 Акт экспертной оценки качества медицинской помощи служит основанием для оформления "Уведомления о финансировании N 2 (N 3, 4)" (Приложения 6, 7 настоящего Положения).

6. Порядок частичного или полного уменьшения оплаты медицинской помощи

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенными между ними договорами.

Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;

- Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области;

- материалами аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;

- нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, органов управления здравоохранением, ФОМС и ТФ ОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- Стандартами оказания медицинской помощи (протоколами ведения больных).

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется "Акт экспертной оценки", фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных Разделом 5.2. настоящего Положения. Акт составляется в 2 экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта и Уведомления о финансировании N 2 (N 3,4).

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в рзделе# 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением "Уведомления о финансировании N 1 (N 2, N 3, 4)" (Приложения 7, 8, 9, 10 настоящего Положения).

В уведомлениях помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в уедомление#, в т.ч. по результатам:

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров;

- экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки". Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

7. Порядок обжалования медицинскими учреждениями результатов
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи,
применения страховщиками мер финансового воздействия и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в Межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области, создаваемой Департаментом здравоохранения Нижегородской области.

К обращению в Межведомственную экспертную комиссию прикладывается Протокол разногласий. Обращение рассматривается комиссией в месячный срок с момента его поступления, в том числе путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы). К работе Межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области могут быть привлечены представители НРМА.

Решения принимаются комиссией коллегиально, оформляются протоколом. В случае разногласия, возникшего в ходе рассмотрения материалов, вынесенных на рассмотрение согласительной комиссии, члены комиссии имеют право выразить особое мнение с оформлением в протоколе заседания комиссии.

Если медицинское учреждение в 10-дневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается на соответствующий размер уменьшения оплаты медицинских услуг.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.

Приложение 1

Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи
первичный; продолжение*
(нужное подчеркнуть)

     1. Населенный пункт ________________________________________________

     2. Наименование ЛПУ ________________________________________________

     3. Проверяемый период ______________________________________________

     4. Эксперт (члены экспертной группы) _______________________________

                                  (наименование  СМО,  должность, Ф.И.О.)

     5. Общее число проанализированных документов _______________________

     6. Размер уменьшения финансирования (сумма прописью) _______________

N N п/п	N медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного	Стоимость мед. услуг СБО (СПО) по реестру	Коды выявленных дефектов и нарушений**	Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)**
Размер уменьшения финансирования:
				____________ (результат занести в п. 6 Акта)

Примечания:

* При необходимости продолжения Акта заполняются пп. 1, 2, 4. Нумерация и значения "Кодов выявленных дефектов и нарушений"

** согласно Разделу 4.2. "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг" Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Слова: "Разделу 4.2." следует читать: "Разделу 5.2."

/------------------------------------------------------------\

|Выявлены дефекты и нарушения при оценке: |N мед. карт|кол-во|

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- диагноза                               |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- объема диагностических мероприятий     |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- адекватности методов лечения           |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- оперативного вмешательства             |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- послеоперационного лечения             |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- конечного результата                   |           |      |

|-----------------------------------------+-----------+------|

|- качества ведения ПМД и ведения больного|           |      |

\------------------------------------------------------------/

Экспертное заключение:

Эксперт (члены экспертной группы):

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

_________________________________________________________________________

С Актом ознакомлен,

1 (Один) экземпляр Акта получил:

Главный врач

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

М.П.                                             "__" ____________ 200_г.

Ознакомлены специалисты:

(должность, Ф.И.О., подпись)

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в приложение 2 к настоящего Положения изложено в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

Приложение 2

Акт
экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации
первичный; продолжение <*>
(нужное подчеркнуть)

     1. Населенный пункт __________________________________________

     2. Наименование ЛПУ __________________________________________

     3. Проверяемый период ________________________________________

     4. Эксперт (члены экспертной группы) _________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     5. Общее число проанализированных документов _________________

     6. Размер уменьшения финансирования __________________________

                                             (сумма прописью)

________________________________________________________________ __

N по реестру счета	N медицинских карт амбулаторного больного	Стоимость дополнительной диспансеризации по реестру счета	Коды выявленных дефектов и нарушений <**>	Сумма, подлежащая возврату на счет ТФОМС
ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ НА СЧЕТ:				ТФОМС ----------- (результат занести в п. 6 акта)

Примечание: <*> При необходимости продолжения акта заполняются п. 1, 2, 4.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 5.2 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг", таблицы 5.".

Приложение 3

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Распоряжение N ___

от "__" ____________ 200_г.                           ___________________

                                                       (населенный пункт)

Настоящим обязываю ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести целевую экспертизу качества медицинской помощи в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

по фактам обращения _____________________________________________________

                              (Ф.И.О. застрахованного;

_________________________________________________________________________

   место регистрации - для неработающих; место работы - для работающих)

по вопросам _____________________________________________________________

                         (причина обращения застрахованного)

Для проведения экспертизы привлекаются __________________________________

                                            (Ф.И.О., занимаемая должность

_________________________________________________________________________

врачей-специалистов, входящих в регистр внештатных медицинских экспертов;

_________________________________________________________________________

врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)

     Срок проведения экспертизы: ________________________________________

     Срок сдачи заключения: _____________________________________________

Права Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. N 4543-1; Приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ"; Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, Приказами ФОМС от 25.03.98 г. N 30 и ТФ ОМС от 02.03.2006 г. N 48-0 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

Распоряжение действительно по предъявлению служебного удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению

Директор _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

М.П.

Приложение 4

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Распоряжение N ___

от "__" ____________ 200_г.                           ___________________

                                                       (населенный пункт)

Настоящим обязываю ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести целевую экспертизу качества медицинской  помощи  по  результатам

первичного экспертного контроля реестров на оплату медицинской помощи в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

по вопросам оказания медицинской  помощи  больным,  включенным  в  реестр

пролеченных больных за __________ 200_г., по следующим позициям реестра:

                         (месяц)

_________________________________________________________________________

             (номера позиций реестра медицинского учреждения)

Для проведения экспертизы привлекаются __________________________________

                                            (Ф.И.О., занимаемая должность

_________________________________________________________________________

врачей-специалистов, входящих в регистр внештатных медицинских экспертов;

_________________________________________________________________________

врачей-экспертов ТФ ОМС, СМО)

Срок проведения экспертизы: _____________________________________________

Срок сдачи заключения: __________________________________________________

Права  Территориального  фонда  обязательного  медицинского   страхования

Нижегородской области, СМО по  контролю  качества  медицинской  помощи  в

системе ОМС определены Законом РФ "О медицинском  страховании  граждан  в

Российской Федерации", утвержденном Постановлением Верховного  Совета  РФ

от 24.02.93 г. N 4543-1; Приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О

совершенствовании контроля качества  медицинской  помощи  населению  РФ";

Положением  о  контроле  качества  медицинской  помощи  в   Нижегородской

области, Приказами ФОМС от 25.03.98 г. N 30 и ТФ ОМС от 02.03.2006  г.  N

48-0 "О соблюдении конфиденциальности  сведений,  составляющих  врачебную

тайну".

Распоряжение действительно по  предъявлении  служебного  удостоверения  и

вкладыша к служебному удостоверению

Директор _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

М.П.

Приложение 5

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Распоряжение N ___

от "__" ____________ 200_г.                           ___________________

                                                       (населенный пункт)

Настоящим обязываю ______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести  целевую  экспертизу  дополнительной  диспансеризации   граждан,

работающих в учреждениях бюджетной сферы, проведенной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

Для проведения экспертизы привлекаются __________________________________

                                            (Ф.И.О., занимаемая должность

_________________________________________________________________________

врачей-специалистов, входящих в регистр внештатных медицинских экспертов;

_________________________________________________________________________

врачей-экспертов ТФ ОМС)

Срок проведения экспертизы: _____________________________________________

Срок сдачи заключения: __________________________________________________

Права  Территориального  фонда  обязательного  медицинского   страхования

Нижегородской области определены Постановлением Правительства  Российской

Федерации от 31.12.2005 года N 868 "О порядке предоставления в 2006  году

из бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского  страхования

территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на

проведение   дополнительной   диспансеризации   граждан,   работающих   в

государственных   и   муниципальных   учреждениях   сферы    образования,

здравоохранения, социальной защиты, культуры физической культуры и спорта

и в научно-исследовательских  учреждениях",  Договором  о  финансировании

территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов по

проведению   дополнительной   диспансеризации   граждан,   работающих   в

государственных   и   муниципальных   учреждениях   сферы    образования,

здравоохранения,  социальной  защиты,  культуры,  физической  культуры  и

спорта  и  в  научно-исследовательских  учреждениях,  Приказами  ФОМС  от

25.03.98 г. N 30  и  ТФ  ОМС  от  02.03.2006  г.  N  48-O  "О  соблюдении

конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

_________________________________________________________________________

Распоряжение действительно по  предъявлении  служебного  удостоверения  и

вкладыша к служебному удостоверению

Директор _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

М.П.

Приложение 6

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Запрос на предоставление (изъятие) медицинских документов N ___

от "__" ____________ 200_г.

                               Главному врачу ___________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

Дирекция ________________________________________________________________

               (наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

просит Вас предоставить _________________________________________________

                               (должность председателя комиссии)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. председателя комиссии) следующие медицинские документы (*(**)):

1. ______________________________________________________________________

     *   При   назначении   целевой   экспертизы   по   факту   обращения

застрахованного указываются N мед. карты стац./амб.  б-го,  Ф.И.О.  б-го,

срок лечения в ЛПУ.

     ** При  назначении  целевой  экспертизы  по  результатам  первичного

экспертного контроля реестров  счетов  указывается  только  N  мед.  карт

стац./амб. б-го.

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Основание: ______________________________________________________________

           (номер и дата издания распоряжения директора ТФ ОМС

_________________________________________________________________________

        (районного филиала ТФ ОМС), СМО на проведение экспертизы)

Запрашиваемые документы необходимы для проведения _______________________

                                                         (вид экспертизы)

экспертизы качества медицинской помощи, оказанной во вверенном Вам ЛПУ, в

_________________________ 200_г.

(срок лечения в медицинском учреждении)

заполняется только при изъятии документов

Медицинские документы изъяты для углубленной экспертной проверки и  будут

возвращены не позднее "__" _______________ 200_г.

                            (оговоренный срок)

Медицинские документы ___________________________________________________

                    (N мед. карт стац./амб. больного)

в количестве ______________________________________________ штук получил.

                          (количество прописью)

Эксперт _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

"__" ____________ 200_г.

Приложение 7

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 1

от "__" ____________ 200_г.

                               Главному врачу ___________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет-фактура N ________  от  "__"  __________________

200_г.    на сумму ______________ руб. ____  коп. _______________________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

и реестр за оказанные медицинские услуги  в _____________________________

_________________________________________________________________________

      (стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

     консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

                     стационар на дому, травм. пункт)

по ___________________ населению в _____________ 200_г., принят к оплате:

(работающему, неработающему)          (месяц)

_____________________ в сумме ____________ руб. ______ коп. _____________

(полностью, частично)

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:

N п/п	N позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	N мед. карт
			код	кол-во койко- дней, посещений, УЕТ
Итого оплата отклонена на сумму:

      Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов

        целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи):

N п/п	N позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, приостанов- ленная от оплаты (руб.)	N мед. карт
			код	кол-во койко- дней, посещени#, УЕТ
Итого оплата приостановлена на сумму:

Директор _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

Главный бухгалтер _________________________

(наименование районного филиала ТФ ОМС, СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

Эксперт _______________________________

(наименование филиала ТФ ОМС

(при наличии должности в филиале), СМО)

(Подпись) _________ (Ф.И.О.) _____________________

М.П.

Приложение 8

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 2

от "__" ____________ 200_г.

                               Главному врачу ___________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

После проведения целевой экспертизы качества оказания медицинской  помощи

в _______________________________________________________________________

      (стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

     консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

                     стационар на дому, травм. пункт)

по ___________________ населению в _____________ 200_г.    представленный

(работающему, неработающему)          (месяц)

Вами счет-фактура N ____ от "__" _____________ 200_г.    и данный  реестр

приняты к оплате __________________ в сумме __________ руб. ________ коп.

(полностью, частично)

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

       Принята к оплате счет-фактура по следующим позициям реестра:

N п/п	N позиций реестра	Стоимость мед. услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения:		Сумма, принятая к оплате (руб.)	N мед. карт
			код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ
Итого оплата принята на сумму:

Приложение 9

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 3

от   "____"_____________ 200__ г.

                               Главному врачу ___________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

После проведения ____________________ экспертизы качества оказания

                 (плановой, целевой)

медицинской  помощи  и  уточнения  данных  по  отдельным  позициям

реестра за оказанные медицинские услуги в ________________________

__________________________________________________________________

 (стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

 консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

                 стационар на дому, травм. пункт)

по ________________________ населению в _______________ 200___ г.,

 (работающему, неработающему)               (месяц)

размер уменьшения финансирования _________________________________

                                 (наименование (фармацевтического)

                                     медицинского учреждения)

составил ___________ руб. _____________________________ коп. _____

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

N п/п	Год, месяц, N позиций реестра	Стоимость медицинских услуг СБО/СПО по реестру (руб.)	Выявленные дефекты и нарушения		Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)	N мед. карт
			код	кол-во койко-дней, посещений, УЕТ
ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ

Директор ________________________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Главный бухгалтер  ______________

_________________________________   __________ ___________________

(наименование районного филиала      (подпись)      (Ф.И.О.)

       ТФ ОМС, СМО)

Эксперт  ________________________

_________________________________   __________ ___________________

 (наименование районного филиала     (подпись)      (Ф.И.О.)

  ТФ ОМС (при наличии должности

         в филиале), СМО)

М.П.

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21 марта 2007 г. N 318-в приложение 10 к настоящего Положения изложено в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст раздела в предыдущей редакции

Приложение 10

Штамп ТФ ОМС (его филиала) Нижегородской области, СМО

Уведомление о финансировании N 4

от "___" _________ 200_ г.

                                                           Главному врачу

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

     Представленные Вами счет N _________ от "___" ___________ 200_ г. на

сумму ______________________ руб. _____ коп. __________________

     (сумма прописью)

     ___________________________________________________ и  реестр  счета

за  проведенную  дополнительную  диспансеризацию  граждан,  работающих  в

учреждениях бюджетной сферы, за ________________________ 200_ г.

                                        (месяц)

     принят к оплате: _____________________ в сумме  ____________________

руб. _____ коп. (полностью, частично)

________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

Отклонена оплата по следующим позициям реестра счета:

N п/п	N позиций реестра счета	Стоимость <*> дополнительной диспансеризации по реестру счета (руб.)	Код выявленных дефектов и нарушений	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.)
	ИТОГО ОПЛАТА ОТКЛОНЕНА НА СУММУ:

Директор _________________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)              (Ф.И.О.)

Эксперт __________________________

__________________________________

                                                    ___________________

  (наименование филиала ТФОМС)      (подпись)            (Ф.И.О.)

(при наличии должности в филиале))

М.П.".