Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (утв. министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 27 ноября 2007 г.)

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., в настоящее Положение внесены изменения

См. текст Положения в предыдущей редакции

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Нижегородской области
(утв. министерством здравоохранения Нижегородской области
и территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Нижегородской области 27 ноября 2007 г.)

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2008 г., 30 марта, 26 июня 2009 г., 12 января 2010 г.

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации от 18 октября 1993 года, Программой государственных гарантий оказания населения Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-З/и (в редакции от 24.11.2004, 10.05.2006, 21.03.2007), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации) и другими нормативными актами.

1. Общие положения

1.1. Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение финансирования бесплатной медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Выбор способов оплаты медицинской помощи осуществлен исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования, и направлен на повышение эффективности использования средств ОМС.

1.2. Настоящее Положение действует на территории Нижегородской области с 1 января 2008 года и распространяется на все субъекты обязательного медицинского страхования.

1.3. Положение устанавливает:

- способ и порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - система ОМС);

- условия финансирования страховыми медицинскими организациями (далее - страховщиками) медицинскими организациями из средств обязательного медицинского страхования (далее - средства ОМС) и направления их расходования;

- финансовые санкции;

- сроки и формы отчетности;

- ответственность за несоблюдение условий оказания медицинской помощи.

1.4. За счет средств ОМС страховщиком оплачивается оказанная в медицинских организациях (далее - медицинская организация), участвующих в системе ОМС, медицинская помощь застрахованным гражданам в соответствии с "Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области".

1.5. Финансирование медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования предполагает:

- формирование оптимального объема финансирования бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- рациональное использование и контроль за потреблением финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование.

1.6. Медицинская помощь, оказанная гражданам в медицинской организации, оплачивается страховщиками на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.7. Оплата за медицинскую помощь медицинской организации осуществляется по тарифам за медицинскую помощь (услуги), рассчитанным в соответствии с "Методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Нижегородской области", согласованным Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Нижегородской области и утвержденным Министерством здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФ ОМС). Индексация тарифов производится путем установления коэффициента индексации к ранее согласованным тарифам в случае:

- повышения законодательными и исполнительными органами власти оплаты труда;

- увеличения (уменьшения) размеров взносов от страхователей (предприятий, организаций, учреждений) на ОМС работающего населения, а также страховых взносов на ОМС неработающего населения.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1 При выборе способа оплаты медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования были учтены следующие факторы:

- информационное обеспечение участников обязательного медицинского страхования существующими показателями статистической и финансовой отчетности;

- возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием средств по уровням: ТФ ОМС, филиал ТФ ОМС, страховая медицинская организация, медицинская организация.

2.2. На территории Нижегородской области устанавливаются следующие способы оплаты медицинской помощи за фактически выполненную работу медицинскими организациями:

2.2.1. Для амбулаторно-поликлинической службы единицей финансирования служит посещение, дифференцировано по месту оказания медицинской помощи:

- в поликлинике, включая лечебно-диагностическое, консультативное, профосмотр (приложение N 1 к настоящему Положению),

- на дому.

2.2.2. Для стоматологической помощи - УЕТ (условная единица трудоемкости);

2.2.3. Для стационарной помощи единицей финансирования является законченный случай госпитализации с учетом стандартов оказания медицинской помощи на основании профильного койко-дня или законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства;

2.2.4. Для стационарозамещающих технологий (дневное пребывание при стационаре, дневных стационарах при поликлиниках, в стационарах на дому) является законченный случай госпитализации с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания осуществляется по пяти (или шестидневному) режиму в 1-2 смены.

2.2.5. Для оплаты случая оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации - посещение.

2.2.6. Для оплаты медицинской услуги по проведению амбулаторного гемодиализа - одно посещение (один сеанс).

2.3. Для оплаты медицинской помощи (услуги), оказываемой Государственным учреждением здравоохранения "Нижегородский областной клинический диагностический центр" (далее - ГУЗ НО КДЦ) устанавливаются следующие способы оплаты:

2.3.1. Для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами единицей финансирования служит посещение к врачу-специалисту-консультанту;

2.3.2. Для оплаты лечебных, диагностических услуг единицей финансирования служит УЕТ (условная единица трудоемкости);

2.3.3. Для оплаты отдельных видов лечебных, диагностических услуг единицей финансирования служит 1 услуга;

2.3.4. Для оплаты медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания единицей финансирования является законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

2.4. Для оплаты медицинской помощи (услуги), оказываемой Центрами здоровья, организованными на базе медицинских организаций Нижегородской области (далее - Центр здоровья), устанавливаются следующие способы оплаты:

2.4.1. Оплата 1-го посещения с целью проведения комплексного обследования застрахованного врачом, ведущим прием в Центре здоровья (законченный случай комплексного обследования - КО) и исследований, не входящих в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска;

2.4.2. Оплата проведенных исследований при обращении застрахованного для динамического наблюдения. Единицей финансирования служит 1 посещение по поводу динамического наблюдения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, с учетом стоимости проведения исследований.

3. Схема оплаты медицинской помощи

3.1. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи как работающему, так и неработающему населению, аккумулируются в ТФ ОМС.

ТФ ОМС производит финансирование страховщиков, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

3.2. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, используют тарифы на медицинскую помощь, утвержденные в установленном порядке, в зависимости от уровня медицинской организации, определенного приказом Департамента здравоохранения области N 569-в от 21.07.2000 г. (с учетом внесенных изменений и дополнений) и применяют их для определения стоимости оказанной медицинской помощи и формирования реестра и счета-фактуры, которые предоставляются страховщикам.

Медицинские организации формируют и направляют реестры и счета-фактуры в те страховые медицинские организации (далее - страховщики), где застрахован гражданин независимо от его статуса.

Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются в медицинской организации с первого числа по последнее число отчетного месяца.

3.3. Из полученных от ТФ ОМС финансовых средств страховщики, после проведения первичной экспертизы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, производят оплату предъявленных счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь медицинскими организациями в соответствии с установленным способом оплаты медицинской помощи по утвержденным тарифам.

3.4. Счета-фактуры и реестры за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, медицинскими организациями представляются страховщикам, с которым заключен Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, до 5-го числа месяца (включительно), следующего за отчетным, на магнитном и бумажном носителях.

В случае если медицинская организация предъявила на оплату счета-фактуры и реестры за пролеченных больных за отчетный месяц позднее 5-го числа, то страховщик обязан их принять и оплатить в соответствии с пунктом 3.5.3. настоящего Положения.

В случае не включения информации о пролеченных больных за отчетный месяц дополнительные счета-фактуры и реестры за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, медицинскими организациями представляются страховщикам в установленном порядке, но не более чем за три предыдущих месяца.

3.5. Оплата счетов за оказание медицинской помощи производится страховщиком в следующем порядке:

3.5.1. страховщик перечисляет учреждению аванс в размере 75% от среднемесячной величины стоимости медицинской помощи, оплаченной за три предыдущих месяца с учетом остатка средств в медицинской организации после окончательного расчета за предыдущий период;

3.5.2. аванс перечисляется не позднее 5-го числа текущего месяца;

3.5.3. счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь оплачиваются в течение 7-ми банковских дней с момента предъявления счета-фактуры к оплате, с учетом перечисленного аванса за отчетный месяц. В платежном поручении, в поле "назначения платежа", указывается информация:

- окончательный расчет за ________________ (месяц) за оказанную медицинскую помощь по договору от ____________ N _______ (при необходимости указать подразделение медицинской организации).

3.6. При нехватке средств на оплату медицинской помощи страховщики имеют право обратиться в фонд за субвенцией.

3.7. Оплата конкретной медицинской организации медицинской помощи, оказанной им в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу ОМС, осуществляется только при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, а так же договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

4. Порядок использования финансовых средств обязательного
медицинского страхования медицинскими организациями

4.1. Средства обязательного медицинского страхования должны быть использованы медицинскими организациями в соответствии со структурой утвержденного тарифа.

5. Финансовые санкции

5.1. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования осуществляется на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

5.2. Ревизионные проверки использования средств проводят специалисты ТФ ОМС и его филиалов.

В случае нарушений расходования средств ОМС медицинские организации обязаны восстановить средства, использованные нецелевым образом за счет других источников в соответствии с действующим законодательством. Медицинская организация, осуществившая возврат не по назначению использованных средств ОМС, за счет иных источников финансирования, уведомляет об этом ТФ ОМС или его филиал.

5.3. Размер финансовых санкций (недоплаты) за дефекты в оказании медицинской помощи, порядок их предъявления, порядок обжалования результатов вневедомственной экспертизы определяются "Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области", утверждаемым в установленном порядке. Применение мер осуществляют страховые медицинские организации в виде снижения суммы по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь на сумму недоплаты за дефекты в оказании медицинской помощи. Суммы недоплаты обязательно отражаются в актах проверок.

5.4. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 3.5. настоящего Положения, страховщики несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Контроль за исполнением по предъявленным санкциям осуществляется в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6. Порядок оплаты медицинской помощи
амбулаторно-поликлинической службы
(в том числе консультативных поликлиник)

6.1. Оплате подлежат врачебные посещения к врачам специалистам согласно утвержденных тарифов по следующим видам амбулаторно-поликлинической помощи:

Группы заболеваний и состояний	Класс по МКБ-10 <**>	Перечень специалистов, оказывающих помощь <*>,<***>
1. Инфекционные, паразитарные болезни	I	Инфекционист, педиатр, терапевт, хирург
2. Новообразования	II	Онколог, гастроэнтеролог, пульмонолог, акушер-гинеколог, онколог-радиолог, хирург, терапевт, отоларинголог, детский онколог, детский хирург, торакальный хирург, уролог, окулист, нейрохирург, колопроктолог, сердечно-сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, травматолог, гематолог, стоматолог-хирург
3. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушение обмена веществ и иммунитета	IV	Эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург, гериатр, окулист, кардиолог, нефролог, гинеколог, диабетолог, детский эндокринолог, детский хирург
4. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	III	Гематолог, терапевт, педиатр, иммунолог, аллерголог, хирург
5. Болезни нервной системы	VI	Невролог, терапевт, нейрохирург, инфекционист, гериатр, педиатр, терапевт
6. Болезни глаза и его придатков	VII	Офтальмолог, хирург
7. Болезни уха, сосцевидного отростка	VIII	Отоларинголог, хирург, педиатр, инфекционист, челюстно-лицевой хирург, сурдолог-отоларинголог
8. Болезни системы кровообращения	IX	Кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, сердечно-сосудистый хирург, хирург, невролог, гериатр
9. Болезни органов дыхания, горла, носа	X	Пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, торакальный хирург, инфекционист, отоларинголог, хирург
10. Болезни органов пищеварения	XI	Гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, колопроктолог, гериатр, инфекционист
11. Заболевания зубов и полости рта	XI	Стоматолог, зубной врач, челюстно-лицевой хирург, хирург, детский стоматолог, стоматолог-ортодонт (только при оказании помощи детям), стоматолог-хирург
12. Болезни мочеполовой системы	XIV	Нефролог, терапевт, хирург, педиатр, уролог, андролог, детский хирург
13. Болезни женских половых органов	XIV	Акушер-гинеколог
14. Беременность, включая аборты, послеродовый период	XV	Акушер-гинеколог, терапевт
15. Болезни кожи и подкожной клетчатки	XII	Дерматовенеролог, хирург, аллерголог, детский хирург, терапевт, педиатр
16. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	XII	Ревматолог, терапевт, педиатр, хирург, травматолог-ортопед, невролог, гериатр
17. Травмы	XIX	Травматолог, торакальный хирург, колопроктолог, гинеколог, ортопед, нейрохирург, хирург, сердечно-сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, детский хирург, офтальмолог, невролог, отоларинголог
18. Ожоги	XIX	Травматолог-ортопед, хирург, комбустиолог, торакальный хирург, отоларинголог, колопроктолог, гинеколог, офтальмолог
19. Отравления и другие воздействия внешних причин	XIX	Токсиколог, терапевт, педиатр, травматолог, трансфузиолог, гастроэнтеролог, хирург, челюстно-лицевой хирург, отоларинголог, пульмонолог, колопроктолог, гинеколог, офтальмолог
20. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)	XVII	Хирург, нейрохирург, отоларинголог, сердечно-сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, педиатр, терапевт, травматолог, ортопед, детский хирург, акушер-гинеколог, офтальмолог, невролог, кардиолог, нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, уролог, колопроктолог, эндокринолог, торакальный хирург
21. Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде	XVI	Неонатолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед
22. Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках	XVIII	Исключение из правил Случаи, подлежащие специальной экспертизе
23. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	XXI	Исключение из правил Случаи, подлежащие специальной экспертизе

<*> - Перечень специалистов может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей. При неукомплектованности штатной численности врачами-терапевтами и врачами общей (семейной) практики, а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС подлежат посещения в поликлинике и на дому к среднему медицинскому персоналу (фельдшерам) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации.

<**> - МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, принятая Всемирной Организацией здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения РФ N 170 от 27.05.97).

<***> - В перечень специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, по всем группам заболеваний и состояний входит врач общей практики (семейный врач).

6.2. Оплате за счет средств ОМС подлежит медицинская помощь по тарифам за одно посещение.

6.3. Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;

- работа врачей детских дошкольно-школьных отделений амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации.

6.4. Формирование реестра для оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторной службой, производится по результатам работы ежемесячно.

В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб;

- посещения в дневных стационарах при поликлиниках;

- посещения на дому - в стационарах на дому;

- консультации врачами поликлиники больных, находящихся на стационарном лечении по заявкам стационаров;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

6.5. Счет-фактура и реестр (приложения NN 2 и 3 к настоящему Положению) заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры (Приложения NN 4, 5) на оплату медицинской помощи, оказанной амбулаторной службой.

Для проверки достоверности представляемых реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт амбулаторного больного (историй развития ребенка).

7. Порядок оплаты стоматологической медицинской помощи
(кроме зубопротезирования)

7.1. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) стоматологической службы по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

7.2. Формирование счета-фактуры и реестра (приложение N 6) на оплату стоматологической медицинской помощи производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами-стоматологами (зубными врачами) УЕТ на основании "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У.

7.3. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату стоматологической помощи (Приложение N 7).

Для проверки достоверности представляемых реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стоматологического больного.

8. Порядок оплаты медицинской помощи в стационарах

8.1. Оплата стационарной помощи производится за законченный случай госпитализации с учетом стандартов оказания медицинской помощи на основании тарифа профильного койко-дня.

Группы заболеваний и состояний	Класс по МКБ-10<**>	Перечень профилей стационарных отделений (коек) <*>
1. Инфекционные, паразитарные болезни	I	Инфекционное, педиатрическое, хирургическое, терапевтическое
2. Новообразования	II	Терапевтическое, гинекологическое, хирургическое, онкологическое, лучевой терапии, кардиохирургическое, проктологическое, урологическое, офтальмологическое, травматологическое, нейрохирургическое, отоларингологическое, гематологическое, стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии, пульмонологическое, гастроэнтерологическое, торакальной хирургии, гнойной хирургии
3. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушение обмена веществ и иммунитета	IV	Эндокринологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, нефрологическое, офтальмологическое, гинекологическое, кардиологическое
4. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	III	Гематологическое, терапевтическое, педиатрическое, аллерго-иммунологическое, хирургическое
5. Болезни нервной системы	VI	Неврологическое, терапевтическое, нейрохирургическое, инфекционное, педиатрическое
6. Болезни глаза и его придатков	VII	Офтальмологическое, хирургическое, гнойной хирургии, микрохирургии глаза
7. Болезни уха, сосцевидного отростка	VIII	Оториноларингологическое, хирургическое, инфекционное, педиатрическое, челюстно-лицевой хирургии
8. Болезни системы кровообращения	IX	Кардиологическое, ревматологическое, кардиоревматологическое, терапевтическое, педиатрическое, торакальной хирургии, кардиохирургическое, сосудистой хирургии, хирургическое, гнойной хирургии, неврологическое
9. Болезни органов дыхания, горла, носа	X	Пульмонологическое, терапевтическое, аллергологическое, торакальной хирургии, педиатрическое, инфекционное, отоларингологическое, хирургическое, гнойной хирургии

Виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств обязательного медицинского страхования, при различных группах заболеваний:

Группы заболеваний и состояний	Класс по МКБ-10<**>	Перечень профилей стационарных отделений (коек) <*>
10. Болезни органов пищеварения	XI	Гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, колопроктологическое, инфекционное, гнойной хирургии
11. Заболевания зубов и полости рта	XI	Стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии, хирургическое
12. Болезни мочеполовой системы	XIV	Нефрологическое, терапевтическое, педиатрическое, урологическое, хирургическое,
13. Болезни женских половых органов	XIV	Гинекологическое, хирургическое
14. Беременность, включая аборты, роды, послеродовый период	XV	Акушерское, гинекологическое, терапевтическое
15. Болезни кожи и подкожной клетчатки	XII	Дерматовенерологическое, хирургическое, аллергологическое, педиатрическое, гнойной хирургии, терапевтическое
16. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	XII	Ревматологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, травматологическое, ортопедическое, неврологическое, гнойной хирургии
17. Травмы	XIX	Травматологическое, ортопедическое, нейрохирургическое, хирургическое, стоматологическое, челюстно-лицевое, сосудистой хирургии, неврологическое, отоларингологическое, колопроктологическое, гинекологическое, офтальмологическое, гнойной хирургии, торакальной хирургии
18. Ожоги	XIX	Ожоговое, хирургическое, травматологическое, отоларингологическое, колопроктологическое, гинекологическое, офтальмологическое, гнойной хирургии, торакальной хирургии
19. Отравления и другие воздействия внешних причин	XIX	Токсикологическое, терапевтическое, педиатрическое;, гастроэнтерологическое, травматологическое, гастроэнтерологическое, хирургическое, челюстно-лицевой хирургии, отоларингологическое, пульмонологическое, колопроктологическое, гинекологическое, офтальмологическое, гнойной хирургии, торакальной хирургии
20. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)	XVII	Хирургическое, отоларингологическое, кардиохирургическое, стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии, терапевтическое, педиатрическое, травматологическое, ортопедическое, гинекологическое, офтальмологическое, неврологическое, кардиологическое, нефрологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое, эндокринологическое, урологическое, колопроктологическое, гнойной хирургии, торакальной хирургии;
21. Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде	XVI	Педиатрическое раннего возраста, педиатрическое для недоношенных и новорожденных детей, педиатрическое, неврологическое, хирургическое, ортопедическое
22. Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках	XVIII	Исключение из правил Случаи, подлежащие специальной экспертизе
23. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	XXI	Исключение из правил Случаи, подлежащие специальной экспертизе

<*> - перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры профилей отделений (коек)

<**> - МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, принятая Всемирной Организацией здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения РФ N 170 от 27.05.97)

Оплата лечения больных в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии оплачивается по отдельному тарифу профильного койко-дня с учетом реаниматологической помощи.

8.2. Счет-фактура и реестр (приложение N 8 к настоящему Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

8.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

8.3.1. При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в большую сторону, но не более чем на 15 % от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней.

8.3.2. При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в стационаре в большую сторону, более чем на 15 % от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней. Доплата за дни превышения производится только при наличии решения врачебной комиссии медицинской организации, при этом в графе 17 реестра делается отметка - "N и дата решения ВК". Данный случай оказания медицинской помощи подлежит обязательной проверке при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи экспертами страховой медицинской организации.

В случае установления экспертами страховщика (в том числе и при проведении плановой экспертизы) необоснованного увеличения сроков пребывания больного на койке, доплата, произведенная ранее за сверхнормативные койко-дни считается необоснованно предъявленной и засчитывается в счет оплаты медицинской помощи будущих периодов.

8.3.3. При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в меньшую сторону менее, чем на 15 % от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней.

8.3.4. При отклонении фактического срока пребывания больного на койке в меньшую сторону более, чем на 15 % от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит фактическое число койко-дней, проведенных больным.

8.4. Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры (Приложение N 9) на оплату медицинской помощи в стационаре.

8.5. Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

8.6. Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарах, учет фактического количества койко-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за один день лечения, при формировании реестра учету подлежит день поступления;

- при переводе больного с одного профиля койки на другой день перевода остается за профилем койки, с которого переводится больной.

Данный порядок не распространяется на родильные дома и отделения родовспоможения медицинских организаций.

8.7. Для родильных домов и медицинских организаций, имеющих в своем составе родильные дома, при переводе женщины из отделения патологии беременных в отделение для беременных и рожениц, учет фактического количества койко-дней осуществляется в следующем порядке:

8.7.1. День поступления в отделение для беременных и рожениц и день выписки из него считается за один койко-день и оплачивается по профилю койки для беременных и рожениц.

8.7.2. День поступления в отделение патологии беременных и день перевода в отделение для беременных и рожениц считается за один койко-день и оплачивается по профилю койки для беременных и рожениц.

9. Порядок оплаты медицинской помощи в стационарах
(при лечении определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10
с учетом видов оперативного вмешательства)

9.1. В отдельных случаях оплата стационарной помощи производится за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

9.2. Оплате подлежит стоимость лечения независимо от сроков пребывания больного в стационаре.

9.3. Счет-фактура и реестр (приложение N 14 к Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно страховщикам в соответствии с п. 3.2., 3.4. Положения.

9.4. Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре (Приложение N 14 к Положению).

9.5. Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

10. Порядок оплаты медицинской помощи дневных стационаров
при поликлиниках, дневного пребывания при стационаре, стационаров на дому

10.1. Оплате подлежит медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому (далее - дневных стационарах) в соответствии со "Стандартами оказания медицинской помощи" за законченный случай в соответствии с фактическим числом пациенто-дней, проведенных больным, но не более, чем предусмотрено "Стандартами оказания медицинской помощи". При нахождении больного в дневном стационаре больше, чем предусмотрено "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число пациенто-дней.

При наложении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, приостанавливаются в оплате оба случая полностью до момента получения результатов экспертной оценки качества медицинской помощи, проводимой страховой медицинской организацией.

10.2. Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

10.3. Счет-фактура и реестр (приложения NN 10, 11, 12 к настоящему Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" ф. N 003-2/у, и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

10.4. Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

10.5. Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров в учреждении должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

11. Порядок оплаты случая оказания медицинской помощи в приемных
отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации

11.1. Оплате подлежит посещение согласно утвержденным тарифам.

11.2. Реестр на оплату случая оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, заполняются по форме, указанной в приложение N 13 к настоящему Положению с названием "Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации".

11.3. Счет-фактура и реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, заполняются на основании "Журнала регистрации амбулаторных больных" ф. N 074/у и ф. N 39/у-02.

11.4. Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера учреждения, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации.

12. Порядок оплаты посещения (сеанса) по поводу амбулаторного гемодиализа.

12.1. Оплате подлежат посещение (сеанс) по поводу амбулаторного гемодиализа, проведенного застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, страдающему терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

12.2. Оплате подлежит стоимость одного посещения (сеанса) по поводу амбулаторного гемодиализа согласно утвержденному в установленном порядке тарифу.

12.3. Счет-фактура и реестр (приложение N 16 к Положению) на оплату посещения (сеанса) по поводу амбулаторного гемодиализа заполняется на основании "Карты динамического наблюдения диализного больного" ф. 003-1/у и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и 3.4. Положения.

12.4. Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату посещения (сеанса) по поводу амбулаторного гемодиализа (Приложение N 17 к Положению).

12.5. Для проверки достоверности представляемых счетов-фактур и реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт амбулаторного больного и "Карты динамического наблюдения диализного больного" ф. 003-1/у, проходящих лечение в медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

13. Порядок оплаты медицинской помощи,
оказываемой Государственным учреждением здравоохранения
"Нижегородский областной клинический диагностический центр"

13.1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами

13.1.1. Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам специалистам, в соответствии с государственным заданием, утверждаемым ежегодно, по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

13.1.2. Оплате за счет средств ОМС подлежит медицинская помощь по тарифам за одно посещение.

13.1.3. Формирование реестра для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами, производится по результатам работы ежемесячно. В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб ГУЗ НО КДЦ;

- консультации врачами-специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре краткосрочного пребывания по его заявке;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара краткосрочного пребывания по заявкам врачей-специалистов-консультантов.

13.1.4. Счет-фактура и реестр (Приложения N 18 к Положению) заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры (Приложения N 19 к Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами. Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала консультативных заключений, утвержденных приказом департамента здравоохранения Нижегородской области от 28.11.2005 N 1040-в "О введении формы учетной документации".

13.2. Порядок оплаты лечебных, диагностических услуг

13.2.1. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) лечебных, диагностических услуг, в соответствии с государственным заданием, утверждаемым ежегодно, по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

13.2.2. Формирование счета-фактуры и реестра (Приложение N 20 к Положению) на оплату лечебных, диагностических услуг в соответствии с классификатором медицинских услуг ГУЗ НО КДЦ, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным УЕТ на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

13.2.3. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату лечебных, диагностических услуг (Приложение N 21 к Положению). Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала учета работы врача ультразвуковой диагностики, журнала регистрации анализов и их результатов (форма N 250/у), рабочего журнала лабораторных исследований (форма N 251/у), журнала регистраций исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики (форма N 157/у-93), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у), журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала введения радиофармпрепаратов пациентам, журнала регистрации микробиологических и паразитологических исследований (форма N 252/у), рабочего журнала микробиологических исследований (форма N 253/у), журнала регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов (форма N 254/у).

13.3. Порядок оплаты отдельных видов лечебных, диагностических услуг

13.3.1. Оплате подлежит 1 услуга, в соответствии с государственным заданием, утверждаемым ежегодно, по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

13.3.2. Формирование счета-фактуры и реестра (Приложение N 22 к Положению) на оплату отдельных видов лечебных, диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

13.3.3. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов лечебных, диагностических услуг (Приложение N 23 к Положению). Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторного больного (форма N 025/у-04) и журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

13.4. Порядок оплаты медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания

13.4.1. Оплата медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания производится за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

13.4.2. Оплате подлежит стоимость лечения независимо от сроков пребывания больного в стационаре краткосрочного пребывания.

13.4.3. Счет-фактура и реестр (приложение N 24 к Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно страховщикам в соответствии с п. 3.2., 3.4. Положения.

13.4.4. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания (Приложение N 25 к Положению).

13.4.5. Для проверки достоверности предоставляемых счетов-фактур и реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарного больного (форма 003/у). При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

14. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой "Центрами здоровья"

14.1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья (законченный случай комплексного обследования - КО)

14.1.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, подлежат:

14.1.1.1. посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования - КО);

14.1.1.2. исследования, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования.

14.1.2. Формирование счета-фактуры и реестра для оплаты медицинской помощи по тарифу законченного случая комплексного обследования и тарифам одного или нескольких отдельных исследований, не входящих в перечень комплексного обследования, производится по результатам работы ежемесячно.

14.1.3. Счет-фактура и реестр (Приложение N 26 к Положению) заполняются по посещениям к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, на основании данных "Карты центра здоровья" (учетная форма 025-ЦЗ/у), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 года N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья) и "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (далее - Талон амбулаторного пациента). Заполненный реестр и счет-фактура заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляются ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры (Приложения N 27 к Положению) на оплату медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение Карт центра здоровья и Талонов амбулаторного пациента.

14.2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований

14.2.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, подлежат посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения одного или нескольких отдельных исследований.

14.2.2. Формирование счета-фактуры и реестра (Приложение N 28 к Положению) на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, с проведением одного или нескольких отдельных исследований на основании данных Карты Центра здоровья и Талона амбулаторного пациента.

14.2.3. Заполненные счета-фактуры и реестры заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляются ежемесячно на оплату страховщикам в соответствии с п. 3.2. и п. 3.4. настоящего Положения.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры (Приложение N 29 к Положению).

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение Карт центра здоровья и Талонов амбулаторного пациента.

15. Порядок оплаты лечения иногородних граждан Российской Федерации

15.1. Оплата лечения иногородних граждан Российской Федерации в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в системе ОМС, осуществляется ТФ ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по тарифам, действующим на территории Нижегородской области.

16.Сроки и формы отчетности

16.1. Медицинские организации, в установленные сроки, представляют в филиал ТФ ОМС (или в ТФ ОМС) "Отчет медицинской организации о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования" (ф. N 14), "Сведения по мониторингу за реализацией Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (ф. N 62) и другие формы отчетности, утвержденные Федеральным фондом ОМС, после утверждения настоящего Положения.

16.2. Формы отчетности должны быть подписаны главным врачом и главным бухгалтером и заверены печатью медицинской организации.