Постановление Правительства Челябинской области от 30 октября 2012 г. N 602-П "Об Административном регламенте предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Постановление Правительства Челябинской области
от 30 октября 2012 г. N 602-П
"Об Административном регламенте предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

С изменениями и дополнениями от:

25 июля 2013 г., 16 сентября 2014 г., 16 декабря 2015 г.

В соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Правительства Челябинской области от 13.12.2010 г. N 293-П "О Порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг органами исполнительной власти Челябинской области" Правительство Челябинской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

2. Министерству здравоохранения Челябинской области, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (Бавыкин М.В.), Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" (Киреева Г.Н.) при предоставлении государственной услуги руководствоваться Административным регламентом предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденным настоящим постановлением.

3. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.

4. Организацию выполнения настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Челябинской области Рыжего П.А.

5. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.

Председатель Правительства Челябинской области

М.В. Юревич

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Челябинской области от 16 декабря 2015 г. N 634-П настоящий Регламент изложен в новой редакции

См. текст Регламента в предыдущей редакции

Утвержден
постановлением Правительства
Челябинской области
от 30 октября 2012 г. N 602-П

Административный регламент
предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

С изменениями и дополнениями от:

25 июля 2013 г., 16 сентября 2014 г., 16 декабря 2015 г.

I. Общие положения

1. Административный регламент предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи" (далее именуется - государственная услуга) определяет сроки и последовательность административных процедур и административных действий Министерства здравоохранения Челябинской области при направлении граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

2. Целью разработки настоящего Административного регламента по предоставлению государственной услуги (далее именуется - Административный регламент) является повышение качества предоставления государственной услуги, в том числе:

1) определение должностных лиц, ответственных за выполнение отдельных административных процедур и административных действий;

2) упорядочение административных процедур;

3) устранение избыточных административных процедур;

4) сокращение количества документов, представляемых заявителями для предоставления государственной услуги;

5) сокращение срока предоставления государственной услуги, а также сроков исполнения отдельных административных процедур в процессе предоставления государственной услуги.

3. Основанием для разработки настоящего Административного регламента являются:

1) Федеральный закон от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

2) постановление Правительства Челябинской области от 13.12.2010 г. N 293-П "О Порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг органами исполнительной власти Челябинской области".

4. Административный регламент размещается на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области www.zdrav74.ru, в федеральных государственных информационных системах "Федеральный реестр государственных и муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru), "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (www.pgu.pravmin74.ru) и информационной системе "Государственные услуги органов исполнительной власти Челябинской области".

5. Заявителями на получение государственной услуги являются:

1) гражданин, страдающий заболеванием, по поводу которого по заключению врачебной комиссии медицинской организации, в которой он проходит лечение и наблюдение, требуется оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее именуется - пациент); 2) гражданин, являющийся законным представителем пациента (далее именуется - законный представитель пациента).

II. Стандарт предоставления государственной услуги

6. Наименование государственной услуги - прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

7. Наименование органа, предоставляющего государственную услугу, - Министерство здравоохранения Челябинской области (далее именуется - Министерство).

Местонахождение Министерства и почтовый адрес: 454091, город Челябинск, улица Кирова, дом 165.

Справочные телефоны Министерства:

управление организации медицинской помощи взрослому населению: 8 (351) 263-96-70;

управление организации медицинской помощи матерям и детям: 8(351) 727-75-41, 8 (351) 263-57-85.

Адрес интернет-сайта Министерства: www.zdrav74.ru.

Адреса электронной почты:

oblzdrav@chel.surnet.ru;

help@minzdrav74.ru (взрослое население, кроме профиля высокотехнологичной медицинской помощи "акушерство и гинекология");

smirnovaia@minzdrav74.ru (по профилю высокотехнологичной медицинской помощи "акушерство и гинекология");

bogdanova@minzdrav74.ru (детское население).

Для предоставления государственной услуги приказом Министерства создается комиссия Министерства по отбору больных для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее именуется - Комиссия Министерства).

В предоставлении государственной услуги (в части приема документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и выдачи результата предоставления государственной услуги) участвуют:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (454076, город Челябинск, улица Воровского, дом 70);

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" (454076, город Челябинск, улица Блюхера, дом 42 а);

многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенные по месту жительства (месту пребывания) заявителей (далее именуются - многофункциональные центры), при наличии заключенных соглашений о взаимодействии между многофункциональным центром и Министерством (далее именуются - соглашения о взаимодействии). Сведения о местах нахождения, номерах телефонов, адресах электронной почты многофункциональных центров содержатся в приложении 3 к настоящему Административному регламенту.

8. Результат предоставления государственной услуги - направление пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

9. Срок предоставления государственной услуги с момента регистрации заявления до получения талона-направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи не более 35 рабочих дней.

10. Правовые основания для предоставления государственной услуги:

1) Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2) постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов";

3) приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 "О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний";

4) приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (далее именуется - приказ Минздрава России N 930н);

5) постановление Правительства Челябинской области от 18.04.2011 г. N 95-П "О порядке оказания отдельным категориям граждан социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно";

6) постановление Правительства Челябинской области от 12.08.2015 г. N 384-П "О Порядке финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, и о Порядке формирования перечня медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области".

ГАРАНТ:

Постановление Правительства Челябинской области от 12 августа 2015 г. N 384-П прекратило действие в связи с истечением срока действия

11. Перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги:

1) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица);

2) направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации и содержать следующие сведения:

фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

код диагноза основного заболевания по МКБ-10;

профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту;

наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);

3) выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

4) копии следующих документов пациента:

документ, удостоверяющий личность пациента (основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт);

документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка;

документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации;

документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца;

документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства;

свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

5) согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

Примерная форма заявления о согласии на обработку персональных данных гражданина (пациента) приведена в приложении 1 к настоящему Административному регламенту.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):

копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

12. При предоставлении государственной услуги должностное лицо не вправе требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

13. Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, является представление неполного пакета документов, предусмотренных пунктом 11 настоящего Административного регламента.

14. Основание для приостановления предоставления государственной услуги:

1) принятие Комиссией Министерства решения о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования);

2) принятие комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, решения о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования).

15. Основания для отказа в предоставлении государственной услуги:

1) принятие Комиссией Министерства решения об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

2) принятие комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, решения:

об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента;

о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, рекомендациями по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю заболевания (состояния).

16. Государственная услуга предоставляется бесплатно.

17. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги составляет 15 минут.

18. Заявление и прилагаемые к нему документы регистрируются должностным лицом в день их приема.

19. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к месту ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1) прием заявлений и документов, установленных пунктом 11 настоящего Административного регламента, осуществляется в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (для взрослого населения, кроме профиля "акушерство и гинекология"), в Министерстве здравоохранения Челябинской области (для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология"), в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" (для детского населения).

Вход в здание, в котором предоставляется государственная услуга, должен быть оборудован пандусом для обеспечения возможности реализации прав инвалидов на получение государственной услуги. В здании, в котором предоставляется государственная услуга, создаются условия для прохода инвалидов. Инвалидам в целях обеспечения доступности государственной услуги оказывается помощь в преодолении различных барьеров, мешающих в получении ими государственной услуги наравне с другими лицами. Помещения оборудуются расширенными проходами, позволяющими обеспечить беспрепятственный доступ инвалидов, включая инвалидов, использующих кресла-коляски. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим лицам с ограниченными физическими возможностями при необходимости оказывается помощь по передвижению в помещениях.

Для гражданина, находящегося на приеме, предусмотрены места для сидения и раскладки документов;

2) места получения информации оборудуются информационными стендами, стульями и столами;

3) места ожидания находятся в холле и оборудованы стульями (кресельными секциями) и (или) скамьями;

4) места ожидания приема заявителей должны соответствовать санитарным правилам и нормам, необходимым мерам безопасности и обеспечивать:

телефонную связь;

доступ к основным нормативным правовым актам, регламентирующим предоставление государственной услуги, с образцами документов;

наличие канцелярских принадлежностей и писчей бумаги;

5) в местах ожидания предусматриваются места общественного пользования (туалеты).

20. Информацию о порядке предоставления государственной услуги можно получить:

в Министерстве по адресу: 454091, город Челябинск, улица Кирова, 165, управление организации медицинской помощи взрослому населению (телефон, факс 8 (351) 263-96-70), управление организации медицинской помощи матерям и детям (телефон, факс 8(351)727-75-41, 8 (351) 263-57-85);

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Воровского, дом 70, телефон 8 (351) 232-79-67;

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Блюхера, дом 42 а, телефон 8 (351) 232-80-83;

в органах управления здравоохранением и учреждениях здравоохранения муниципальных образований Челябинской области;

в многофункциональных центрах.

21. Показатели доступности и качества государственной услуги:

1) открытый доступ для граждан к информации о порядке и сроках предоставления государственной услуги, порядке обжалования действий (бездействия) должностных лиц Министерства;

2) соблюдение стандарта предоставления государственной услуги;

3) отсутствие обоснованных жалоб заявителей на действия (бездействие) должностных лиц Министерства при предоставлении государственной услуги;

4) возможность получения государственной услуги с участием многофункционального центра.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в многофункциональных центрах

22. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

1) прием, регистрация и проверка заявления с приложенным пакетом необходимых документов на предоставление государственной услуги;

2) проведение заседания Комиссии Министерства и принятие Комиссией Министерства решения о подтверждении наличия (отсутствии) показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

3) информирование пациента (законного представителя пациента) о решении, принятом комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

23. Блок-схема предоставления государственной услуги приведена в приложении 2 к настоящему Административному регламенту.

24. Прием, регистрация и проверка заявления с приложенным пакетом необходимых документов на предоставление государственной услуги.

Юридическим фактом для начала административной процедуры является обращение заявителя с комплектом документов, предусмотренных пунктом 11 настоящего Административного регламента:

для взрослого населения (кроме профиля "акушерство и гинекология") - в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Воровского, дом 70, корпус 7, кабинет 104.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 8.30 до 13.00;

для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология" - в Министерство по адресу: город Челябинск, улица Кирова, дом 165, кабинет 209.

Часы приема:

понедельник, среда с 14.00 до 16.00;

вторник, четверг, пятница - неприемный день;

для детского населения - в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Блюхера, дом 42а, административный корпус, кабинет 106.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 9.00 до 15.00;

перерыв с 12.00 до 13.00.

Должностным лицом, ответственным за выполнение административной процедуры, является специалист, ответственный за прием и регистрацию документов.

Специалист, ответственный за прием и регистрацию документов, проверяет комплект документов на соответствие требованиям комплектности и правильности оформления, установленным настоящим Административным регламентом. В случае если комплект документов не соответствует указанным требованиям, лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, возвращает комплект документов лицу, их направившему, и сообщает причины отказа в приеме комплекта документов с разъяснением возможности устранения замечаний в месячный срок.

Курьер Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", курьер Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" представляют комплект документов в Министерство в течение одного рабочего дня со дня приема документов от заявителя.

Контроль за соблюдением порядка регистрации, требований комплектности и правильности оформления комплекта документов осуществляется ответственным секретарем Комиссии Министерства.

Специалист ответственный за прием и регистрацию документов в течение одного рабочего дня со дня регистрации документов передает документы представленные заявителем в Комиссию Министерства.

Результатом выполнения административной процедуры является прием комплекта документов, внесение соответствующей записи в электронный журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги, представление курьером Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", курьером Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" комплекта документов в Министерство и направление комплекта документов в Комиссию Министерства.

Максимальный срок выполнения административной процедуры не более 3 рабочих дней со дня поступления комплекта документов.

25. Особенности организации работы по приему документов в многофункциональном центре.

Прием документов, необходимых для предоставления государственной услуги, осуществляется работниками многофункционального центра с последующей передачей указанных документов должностным лицам Министерства, ответственным за предоставление государственной услуги.

Работник многофункционального центра, ответственный за организацию работы по приему документов, необходимых для предоставления государственной услуги, при обращении заявителя принимает документы, выполняя при этом следующие действия:

устанавливает личность заявителя на основании паспорта гражданина Российской Федерации и иных документов, удостоверяющих личность заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации, проверяет полномочия законного представителя заявителя (при обращении законного представителя заявителя);

проводит первичную проверку представленных документов на предмет соответствия их установленным законодательством Российской Федерации требованиям, удостоверяясь, что:

тексты документов написаны разборчиво;

в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;

документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание;

осуществляет экспертизу документов, представленных заявителем для получения государственной услуги, в том числе сопоставляет представленные заявителем документы с перечнем документов, необходимых для получения государственной услуги, указанных в пункте 11 настоящего Административного регламента, проверяет соответствие копий представляемых документов (за исключением нотариально заверенных) их оригиналам.

Работник многофункционального центра, ответственный за организацию работы по приему документов, необходимых для предоставления государственной услуги, принимает от заявителя документы, указанные в пункте 11 настоящего Административного регламента.

Ответственный работник многофункционального центра в течение 1 календарного дня с момента получения запроса от заявителя о предоставлении государственной услуги осуществляет доставку сформированного пакета документов:

для взрослого населения (кроме профиля "акушерство и гинекология") - в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Воровского, дом 70, корпус 7, кабинет 104;

для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология" - в Министерство по адресу: город Челябинск, улица Кирова, дом 165, кабинет 209;

для детского населения - в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Блюхера, дом 42а, административный корпус, кабинет 106.

Должностное лицо Министерства, ответственное за прием и регистрацию документов, в журнале регистрации запросов фиксирует дату приема и количество принятых пакетов документов с указанием фамилии работника многофункционального центра, сдавшего документы, и должностного лица Министерства, ответственного за прием и регистрацию документов, принявшего документы.

26. Проведение заседания Комиссии Министерства и принятие Комиссией Министерства решения о подтверждении наличия (отсутствии) показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Юридическим фактом для начала административной процедуры является поступление комплекта документов в Комиссию Министерства.

Комиссия Министерства в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, настоящим Административным регламентом, нормативными правовыми актами Челябинской области, приказами Министерства.

В состав Комиссии Министерства входят работники Министерства, специалисты-эксперты Министерства по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Комиссию Министерства возглавляет председатель комиссии. При отсутствии председателя Комиссии Министерства его полномочия осуществляет заместитель председателя Комиссии Министерства.

Секретарь Комиссии Министерства готовит и представляет на заседание Комиссии Министерства документы, оформляет протокол Комиссии Министерства. При отсутствии секретаря Комиссии Министерства его полномочия осуществляет заместитель председателя Комиссии Министерства.

Персональный состав Комиссии Министерства и положение о ее работе утверждается приказом Министерства. Персональный состав Комиссии Министерства обновляется по мере необходимости.

Комиссия Министерства выносит решение на основании рассмотрения документов гражданина и мнения специалиста-эксперта по профилю заболевания.

Комиссия Министерства выносит решение о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в принимающую медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Решение Комиссии Министерства оформляется протоколом, содержащим следующие сведения:

основание создания Комиссии Министерства (реквизиты нормативного правового акта);

состав Комиссии Министерства;

данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные о месте жительства, (пребывания));

диагноз заболевания (состояния);

заключение Комиссии Министерства, содержащее следующую информацию:

о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования.

Срок подготовки решения Комиссии Министерства о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в принимающую медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Министерство комплекта документов, предусмотренных пунктом 11 настоящего Административного регламента.

В случае принятия Комиссией Министерства решения, предусмотренного абзацем шестнадцатым настоящего пункта, председатель Комиссии Министерства в течение трех рабочих дней со дня принятия решения обеспечивает оформление на пациента учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 года N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления" (далее именуется - Талон на оказание ВМП), и направление Талона на оказание ВМП, комплекта документов и выписки из протокола решения Комиссии Министерства в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, для согласования предполагаемой даты госпитализации пациента и направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в запланированный срок.

В случае принятия Комиссией Министерства решения, предусмотренного абзацем семнадцатым настоящего пункта, Министерство обеспечивает направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В случае принятия Комиссией Министерства решения, предусмотренного абзацем восемнадцатым настоящего пункта, Министерство обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Выписка из протокола решения Комиссии Министерства в течение пяти рабочих дней направляется в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и (или) электронной связи, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

Выдачу выписки из протокола решения Комиссии Министерства осуществляет:

для взрослого населения (кроме профиля "акушерство и гинекология") - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Воровского, дом 70, корпус 7, кабинет 104.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 9.00 до 13.00;

для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология" - Министерство по адресу: город Челябинск, улица Кирова, дом 165, кабинет 209.

Часы приема:

понедельник, среда с 14.00 до 16.00;

вторник, четверг, пятница - неприемный день;

для детского населения - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Блюхера, дом 42а, административный корпус, кабинет 106.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 9.00 до 15.00;

перерыв с 12.00 до 13.00.

Основанием для госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание высокотехнологической медицинской помощи (далее именуется - ВМП) (далее именуется - Комиссия медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь).

Комиссия медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов высокотехнологичной медицинской помощи в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Решение Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, оформляется протоколом, содержащим следующие сведения:

основание создания Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (реквизиты приказа руководителя медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь);

состав Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные о месте жительства (пребывания));

диагноз заболевания (состояния);

заключение Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, содержащее следующую информацию:

о наличии медицинских показаний и планируемой дате госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи;

об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10 с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для дополнительного обследования;

о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента;

о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, рекомендациями по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю заболевания (состояния).

Выписка из протокола Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, в течение пяти рабочих дней (не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в Министерство, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

Результатом административной процедуры является принятие решения Комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 22 рабочих дня.

27. Информирование пациента (законного представителя пациента) о решении, принятом Комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Юридическим фактом для начала административной процедуры является получение Министерством выписки из протокола Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Должностными лицами, ответственными за выполнение административной процедуры, являются:

для взрослого населения (кроме профиля "акушерство и гинекология") - должностное лицо Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница";

для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология" - должностное лицо Министерства;

для детского населения - должностное лицо Министерства.

Информирование пациента (законного представителя пациента) о решении, принятом Комиссией медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется по телефону, посредством почтовой связи, посредством электронного взаимодействия в течение 10 рабочих дней со дня получения выписки из протокола решения Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Выдачу Талона на оказание ВМП осуществляет непосредственно пациентам (их законным представителям, доверенным лицам) посредством почтовой связи или посредством электронного взаимодействия:

для взрослого населения (кроме профиля "акушерство и гинекология") - должностное лицо Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" по адресу: город Челябинск, улица Воровского, дом 70, корпус 7, кабинет 104.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 9.00 до 13.00;

для взрослого населения по профилю "акушерство и гинекология" - должностное лицо Министерства по адресу: город Челябинск, улица Кирова, дом 165, кабинет 209.

Часы приема:

понедельник, среда с 14.00 до 16.00;

вторник, четверг, пятница - неприемный день;

для детского населения - должностное лицо Министерства по адресу: город Челябинск, улица Кирова, дом 165, кабинет 210.

Часы приема:

с понедельника по пятницу с 9.00 до 11.00 и с 14.00 до 16.00.

Результатом административной процедуры является выдача пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) Талона на оказание ВМП.

Максимальный срок выполнения административной процедуры составляет 10 рабочих дней.

Предоставление заявителю результата предоставления государственной услуги в многофункциональном центре:

подготовленные специалистом Министерства Талон на оказание ВМП либо уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, передаются ответственному работнику многофункционального центра в течение 5 календарных дней со дня получения должностным лицом Министерства выписки из протокола решения Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

работник многофункционального центра, ответственный за выдачу документов заявителю, в течение 1 рабочего дня информирует заявителя посредством телефонной связи о готовности документов и о возможности их получения в многофункциональном центре, выдает заявителю указанные документы.

28. Исправление допущенных опечаток и ошибок в выданных Министерством, Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" документах осуществляется соответственно Министерством, Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" в течение 3 рабочих дней со дня обращения заявителя.

IV. Порядок и формы контроля за исполнением Административного регламента

29. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением положений Административного регламента, а также принятием решений ответственными лицами:

1) текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных настоящим Административным регламентом, осуществляет заместитель Министра здравоохранения Челябинской области;

2) текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения должностными лицами, участвующими в предоставлении государственной услуги, нормативных правовых актов Российской Федерации и Челябинской области, положений настоящего Административного регламента, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги;

3) по результатам проведения текущего контроля в случае выявления нарушений последовательности административных действий, определенных настоящим Административным регламентом, и принятия в ходе предоставления государственной услуги неправомерных решений виновные должностные лица привлекаются к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

30. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества исполнения Административного регламента:

1) для осуществления контроля за полнотой и качеством исполнения настоящего Административного регламента, выявления и устранения нарушений прав заявителей, принятия решений об устранении соответствующих нарушений проводятся плановые и внеплановые проверки;

2) плановые проверки осуществляются на основании годовых планов работы, утверждаемых Министром здравоохранения Челябинской области, не реже одного раза в два года;

3) внеплановые проверки осуществляются по конкретному обращению;

4) для проведения плановых и внеплановых проверок предоставления государственной услуги приказом Министерства формируется комиссия, в состав которой включаются специалисты Министерства;

5) результаты проверки оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и указываются предложения по их устранению. Акт подписывается всеми членами комиссии.

31. Ответственность должностных лиц Министерства за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе исполнения настоящего Административного регламента:

1) по результатам проведения проверок полноты и качества исполнения настоящего Административного регламента в случае выявления нарушений прав заявителей виновные лица привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) ответственность специалистов Министерства за несоблюдение и неисполнение нормативных правовых актов Российской Федерации и Челябинской области, положений настоящего Административного регламента, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, закрепляется в их должностных регламентах.

32. Работники многофункционального центра несут ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, за решения и действия (бездействие), указанные в части 5 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных гражданских служащих

33. Действия (бездействие) должностных лиц Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" (далее именуются - должностные лица учреждений), должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих Челябинской области, принимаемые ими решения при предоставлении государственной услуги могут быть обжалованы заявителями.

Жалоба на нарушение порядка предоставления государственной услуги (далее именуется - жалоба) - требование заявителя или его законного представителя о восстановлении или защите нарушенных прав или законных интересов заявителя Министерством, должностными лицами учреждений, должностными лицами Министерства при получении данным заявителем государственной услуги.

34. Информирование заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы осуществляется следующими способами:

1) в Министерстве по адресу: 454091, город Челябинск, улица Кирова, дом 165, телефоны 8 (351) 263-96-70, 8 (351) 727-75-41, 8 (351) 263-57-85;

2) на информационном стенде в Министерстве;

3) на официальном сайте Министерства: www.zdrav74.ru;

4) на информационном стенде, расположенном в здании многофункционального центра.

Особенности подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов государственной власти Челябинской области и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов государственной власти Челябинской области установлены постановлением Правительства Челябинской области от 22.08.2012 г. N 459-П "Об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов государственной власти Челябинской области и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов государственной власти Челябинской области".

35. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются действия (бездействие) и решения, принятые должностными лицами учреждений, должностными лицами Министерства, государственными гражданскими служащими Челябинской области (далее именуются - государственные служащие) в ходе выполнения настоящего Административного регламента.

Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области для предоставления государственной услуги, у заявителя; отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области;

5) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области;

6) отказ Министерства, должностных лиц Министерства, должностных лиц учреждений в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

36. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является жалоба.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме.

Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, официального сайта Министерства, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя:

по адресу: 454091, город Челябинск, улица Кирова, дом 165, Министерство здравоохранения Челябинской области;

по телефону/факсу: (351) 266-70-02, 263-31-02;

по электронному адресу: oblzdrav@chel.surnet.74.ru.

Личный прием заявителей осуществляется по предварительной записи в соответствии с графиком, утвержденным правовым актом Министерства. Запись на личный прием заявителей осуществляется в Министерстве при личном обращении или по телефону 8 (351) 263-01-32.

37. Действия (бездействие) и (или) решения должностных лиц учреждений, должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих могут быть обжалованы:

действия (бездействие) и (или) решения должностных лиц учреждений, ответственных за предоставление государственной услуги, - руководителю Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница";

действия (бездействие) и (или) решения руководителей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" - Министру здравоохранения Челябинской области;

действия (бездействие) и (или) решения должностных лиц Министерства, ответственных за делопроизводство и предоставление государственной услуги, - заместителю Министра здравоохранения Челябинской области;

действия первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области - Министру здравоохранения Челябинской области.

Жалоба на решения, принятые Министром здравоохранения Челябинской области, подается в Правительство Челябинской области.

38. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица учреждения, должностного лица Министерства, государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностного лица учреждения, должностного лица Министерства либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действиями (бездействием) Министерства, должностного лица учреждения, должностного лица Министерства либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии. В случае если документы, указанные в настоящем подпункте, находятся в распоряжении Министерства, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница", заявитель имеет право на получение таких документов и информации, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

39. Жалоба, поступившая в Министерство, руководителю Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница", подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации. Указанный срок рассмотрения жалоб может быть сокращен в случаях, установленных Правительством Российской Федерации.

40. По результатам рассмотрения жалобы Министерство, руководители Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" принимают одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

41. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 40 настоящего Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

42. Решения, принятые по результатам рассмотрения жалобы, могут быть обжалованы заявителем в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

43. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо Министерства, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Челябинской области

                               Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении, с целью  организации  оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                        контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                               телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате  госпитализации  и

иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента (законного представителя) ______________________________

/______________/

Заявление и документы пациента зарегистрированы _________________________

_________________________________________________________________________

Принял      _________________________           _________________________

             (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

            Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента __________________________________________

Принял      _________________________           _________________________

             (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

Блок-схема
предоставления государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

Информация
о местах нахождения, номерах телефонов, адресах электронной почты многофункциональных центров

Городской округ	Наименование многофункционального центра, адрес	Приемная руководителя (телефон) (код 8-351)	Телефон для справок, консультаций (код 8-351)	Адрес электронной почты
Челябинский городской округ	Муниципальное автономное учреждение "Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг города Челябинска": 454091, Челябинская область, город Челябинск, улица Труда, дом 162/164	211-55-98	211-55-98	mfc74@mail.ru; mfc174@gmail.com