Приложение. Форма N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 октября 2009 г. N 853н в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

При заполнении настоящей формы см. также Инструкцию Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 1999 г. N 06-23/6-20 о порядке заполнения формы N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 января 2007 г. N 77
(с изменениями от 28 октября 2009 г.)

 

                                                 Медицинская документация
                                                 Форма N 088/у-06

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
 (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
                               помощь)

 

  НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
                   ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Дата выдачи "__"_______20__г.*

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на  медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

 

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): ___________________________________

 

5. Адрес места жительства гражданина  (при  отсутствии  места  жительства
указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории
Российской Федерации):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Инвалидом   не  является,  инвалид  первой,  второй,  третьей  группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

 

7. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 7

 

8. Степень   утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах:
_______________________________________
(заполняется при повторном направлении)

 

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

 

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж  работы
по  указанной  должности,  профессии,  специальности,     квалификации; в
отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

 

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____
_________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________
_________________________________________________________________________

 

13. Основная профессия (специальность): _________________________________
14. Квалификация  по  основной  профессии  (класс,  разряд,    категория,
звание): _______________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________

 

18. Наблюдается   в  организациях,  оказывающих  лечебно-профилактическую
помощь, с________года.

 

19. История   заболевания   (начало,   развитие,   течение,   частота   и
длительность   обострений,    проведенные       лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подробно  описывается   при   первичном   направлении;   при   повторном
направлении отражается динамика за  период  между  освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые  случаи  заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)

 

20. Анамнез жизни  (перечисляются  перенесенные  в  прошлом  заболевания,
травмы,  отравления,  операции,   заболевания,   по   которым   отягощена
наследственность, дополнительно  в  отношении  ребенка   указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования  психомоторных
навыков, самообслуживания,  познавательно-игровой  деятельности,  навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по  возрасту,
с отставанием, с опережением):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                 (заполняется при первичном направлении)

 

21. Частота и  длительность  временной  нетрудоспособности   (сведения за
последние 12 месяцев):

 

N Дата (число,
месяц, год)
начала временной
нетрудоспособнос-
ти
Дата (число, месяц,
год) окончания
временной
нетрудоспособности
Число дней
(месяцев и дней)
временной
нетрудоспособно-
сти
Диагноз
         
         
         
         

 

22. Результаты проведенных  мероприятий  по  медицинской   реабилитации в
соответствии   с   индивидуальной   программой   реабилитации    инвалида
(заполняется  при  повторном  направлении,  указываются   конкретные виды
восстановительной       терапии,               реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного    лечения,    технических    средств    медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также  сроки,
в  которые  они  были  предоставлены;  перечисляются  функции  организма,
которые удалось компенсировать или восстановить полностью  или  частично,
либо  делается  отметка,  что  положительные   результаты   отсутствуют):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную  экспертизу
(указываются жалобы, данные  осмотра  лечащим  врачом  и  врачами  других
специальностей): ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

24. Результаты   дополнительных   методов   исследования     (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых,   психологических,   функциональных   и      других видов
исследований):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

 

26. Оценка физического развития: нормальное,  отклонение  (дефицит  массы
тела,  избыток  массы  тела,   низкий   рост,   высокий     рост) (нужное
подчеркнуть).

 

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма,  отклонение  (нужное
подчеркнуть).

 

28. Оценка   эмоциональной  устойчивости:   норма,   отклонение   (нужное
подчеркнуть).

 

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

г) осложнения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

30. Клинический   прогноз:  благоприятный,  относительно   благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

 

31. Реабилитационный   потенциал:  высокий,  удовлетворительный,   низкий
(нужное подчеркнуть).

 

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно  благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

 

33. Цель   направления   на   медико-социальную      экспертизу   (нужное
подчеркнуть):    для    установления    инвалидности,    степени   утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)
индивидуальной  программы  реабилитации   инвалида    (ребенка-инвалида),
программы реабилитации пострадавшего  в  результате   несчастного  случая
на производстве и профессионального заболевания,  для  другого (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

34.   Рекомендуемые   мероприятия   по   медицинской     реабилитации для
формирования  или   коррекции   индивидуальной   программы   реабилитации
инвалида  (ребенка-инвалида), программы   реабилитации   пострадавшего  в
результате   несчастного  случая   на  производстве  и  профессионального
заболевания:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются   конкретные   виды   восстановительной   терапии   (включая
лекарственное обеспечение  при  лечении  заболевания,  ставшего  причиной
инвалидности),   реконструктивной   хирургии    (включая    лекарственное
обеспечение при лечении  заболевания,  ставшего  причиной  инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе  протезирования
и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с  предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о  нуждаемости
в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о  нуждаемости  в
лекарственных средствах для лечения  последствий  несчастных   случаев на
производстве и  профессиональных  заболеваний,  другие  виды  медицинской
реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________
                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
                          ______________________ ________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
                          ______________________ ________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------
                                     Подлежит  возврату   в  организацию,
                                     оказывающую лечебно-профилактическую
                                     помощь,  выдавшую   направление   на
                                     медико-социальную экспертизу

 

                           Обратный талон
_________________________________________________________________________
        (наименование федерального государственного учреждения
                медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

 

в) осложнения: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

5. Виды нарушений функций организма и степень их  выраженности  (согласно
классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития  России  от  22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября  2005
г. N 6998):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

6. Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и     степень  их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным  приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Решение  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей  группы,  по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ___________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________

 

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендации по  профессиональной,  социальной,  психолого-педагогической
реабилитации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________
_________________________________________________________________________

 

9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.

 

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ______________      ________________________
                               (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.

 

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.