Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 9 августа 2010 г. N 385 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Регламенту(с изменениями от 9 августа 2010 г.)

 

                        Форма заявления о предоставлении
              лицензии для индивидуального предпринимателя

 

                                _________________________________________
                                   (Руководителю центра (управления)

 

                                _________________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)

 

     Заявитель: _________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 

данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ___________________ серия __________ N __________,
кем выдан _______________________________________________________________
дата выдачи "__" ___________ г.
проживающий  ____________________________________________________________
                              (адрес места жительства)
почтовый адрес __________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________
_________________________________________________________________________
телефон  ___________, телефакс  ___________, e-mail _____________________
основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной
регистрации (ОГРН) ____________________, серия свидетельства ___________,
N ___________, выданного "__" ___________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства ___________, N _________, выданного "__" _________ г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности _________
_________________________________________________________________________
                      (указать вид и состав деятельности)
_________________________________________________________________________

 

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми   актами,    регулирующими   осуществление    указанного   вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

 

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___л.

 

_______________________________                  ________________________
      (фамилия и инициалы)                              (подпись)

 

                                                   М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.