Приложение N 17. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Согласно приказу МЧС РФ от 9 августа 2010 г. N 385 приложение 23 считается приложением 17

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к Регламенту(с изменениями от 9 августа 2010 г.)

 

                      Форма заявления о прекращении
            осуществления лицензируемого вида деятельности
                   для индивидуального предпринимателя

 

                                _________________________________________
                                   (Руководителю центра (управления)

 

                                _________________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
                    (для индивидуального предпринимателя)

 

     Я,__________________________________________________________________
               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 

данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа _________________, серия ____________, N ________,
кем выдан _______________________________________________________________
дата выдачи "__" _________________20_____ г.
проживающий  ____________________________________________________________
                                 (адрес места жительства)
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон  ______________________, телефакс  ______________________________
основной государственный регистрационный номер  записи о  государственной
регистрации (ОГРН) __________________, серия свидетельства _____________,
N ______________________, выданного "__" _____________________20______ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства _________, N ____________, выданного "__" _________г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность ________________________
                                                    (вид деятельности)
________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____г.
N ______________________
______________________                 __________________________________
       (подпись)                               (фамилия и инициалы)

 

        М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.