Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)

 

_____________________________________________________
(наименование медицинской организации,   проводящей                     Медицинская документация
     дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)                       Учетная форма N 131/у-ДД-10
                                                                            Утверждена приказом
                                                                        Минздравсоцразвития России
                                                                       от 4 февраля 2010 г. N 55н

 

                Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
                            медицинская карта амбулаторного больного N

 

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;

 

                                 /-----------------------------------------------\
3. Номер страхового полиса ОМС   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                 \-----------------------------------------------/

 

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________
5. Адрес места жительства:______________________________________________________ город - 1, село - 2
_________________   ___________ ул.__________________дом______ корп.______кв._______; телефон_______
6. Место работы_____________________________________________________________________________________
телефон служебный______________________
7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________
9. Прикреплен в данной медицинской организации  для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Медицинская организация, к которой  прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________ ______________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________

 

11. Осмотры врачей-специалистов

 

Специальность врача

N строки

Код врача

Дата осмотра

Заболевания (код по МКБ-10)

Результат ДД

Ф.И.О. (подпись врача)

практически здоров (I группа здоровья)

риск развития заболевания (II группа здоровья)

нуждается в дополнительном лечении, обследовании

ранее известное хроническое

выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)

в том числе на поздней стадии

амбулаторном (III группа здоровья)

в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД

стационарном (IV группа здоровья)

в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)

санаторно-курортном

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Терапевт

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акушер-гинеколог

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Невролог

03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хирург

04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Офтальмолог

05

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):

06

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Лабораторные и функциональные исследования*

 

Перечень исследований

N строки

Дата исследования

Дата получения результата

13. Рекомендации  по   индивидуальной    программе   профилактических
мероприятий
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

Клинический анализ крови

01

 

 

Биохимический анализ крови:

02

 

 

общий белок

03

 

 

14.Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10)_______
                                     (дата)
____________________________

холестерин крови

04

 

 

липопротеиды низкой плотности сыворотки крови

05

 

 

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:________

триглицериды сыворотки крови

06

 

 

креатинин крови

07

 

 

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение  года  по  причине
(нужное отметить):

мочевая кислота крови

08

 

 

билирубин крови

09

 

 

выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

 

амилаза крови

10

 

 

сахар крови

11

 

 

в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.

 

 

Клинический анализ мочи

12

 

 

Онкомаркер СА-125 (женщинам)

13

 

 

Онкомаркер PSA (мужчинам)

14

 

 

Электрокардиография

15

 

 

Флюорография

16

 

 

Дата завершения ДД_________________________

 

 

Маммография

17

 

 

Цитологическое исследование мазка из цервикального канала

18

 

 

Дополнительные исследования

19

 

 

Врач-терапевт  участковый   (врач   общей  практики  (семейный врач),
врач-терапевт)
____________________   ________________________
  (фамилия, И.О.)             (подпись)

 

_____________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за гражданином.