Приложение N 1. Форма заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

 

                    Страхователю / территориальному органу страховщика,
                    -----------------------------------------------------
                                    (ненужное зачеркнуть)
                    назначающему и выплачивающему пособие,
                    _____________________________________________________
                    _____________________________________________________
                              (полное наименование организации
                            (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                   индивидуального предпринимателя, физического лица либо
                      наименование территориального органа страховщика)
                    от застрахованного лица
                    _____________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество полностью)

 

                    Паспортные данные:
                    серия_________номер________кем и когда выдан
                    _____________________________________________________
                    Дата рождения_________________________
                    Страховой номер индивидуального лицевого счета
                    (СНИЛС)______________________________________________
                    Адрес места жительства:
                    _____________________________________________________
                    Контактный телефон: ____(___) _______________

 

                               Заявление*
   застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
    Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о
            заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

 

     Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме  заработной
платы,    иных    выплат     и     вознаграждений     от     страхователя
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за  период  работы  (службы,  иной  деятельности) у этого страхователя, в
течение которой  я подлежал(а)  обязательному социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с _________
20  г.  по   ___________20  г.  в   связи  с  прекращением   деятельности
страхователем/  по  иным  причинам  (ненужное  зачеркнуть,  указать  иные
причины) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
для исчисления и выплаты мне пособия ___________________________________,
                                     (по  временной   нетрудоспособности,
                                     беременности  и  родам  ежемесячного
                                     пособия  по  уходу  за  ребенком   -
                                     указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13  Федерального  закона  от  29
декабря 2006 г.  N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с  материнством"  направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской  Федерации  о
представлении   сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах    и
вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
     Подтверждаю   свое   согласие   на   обработку    и    использование
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  моих
персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях
для  подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных   выплатах   и
вознаграждениях  и  представления  их  страхователю  /   территориальному
                                       ----------------------------------
                                              (ненужное зачеркнуть)
органу    страховщика,    назначающему    и    выплачивающему    пособие,
-------------------
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо
            наименование территориального органа страховщика)

 

Дата                                   __________________________________
                                         (подпись застрахованного лица)

 

_____________________________

* Заполняется по каждому страхователю отдельно.