Приложение N 2. Форма запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 15 ноября 2016 г. N 648н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
(с изменениями от 15 ноября 2016 г.)

 

                    _____________________________________________________
                      (наименование территориального органа Пенсионного
                                 фонда Российской Федерации)

 

                   от страхователя / территориального органа страховщика,
                   ------------------------------------------------------
                            (ненужное зачеркнуть),
                   назначающего и выплачивающего пособие,
                    _____________________________________________________
                    _____________________________________________________
                       (полное наименование организации (обособленного
                            подразделения), Ф.И.О. индивидуального
                     предпринимателя, физического лица либо наименование
                             территориального органа страховщика)

 

                   Дополнительные сведения*:
                   Регистрационный  номер  в  Пенсионном фонде Российской
                   Федерации_____________________
                   ИНН _______________________ КПП ______________________
                   Адрес  места  нахождения  организации   (обособленного
                   подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства
                   индивидуального предпринимателя, физического лица
                    _____________________________________________________
                    _____________________________________________________
                    Контактный телефон: __(_____) _______________________

 

                                  Запрос
           в территориальный орган Пенсионного фонда Российской
  Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и
                   вознаграждениях застрахованного лица

 

     от ___________ 20  г.                                      N _______

 

     На основании заявления ____________________________________________,
                                   (Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия ________ номер __________ кем и когда выдан ____
________________________________________________________________________,
дата рождения_______________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________
адрес места жительства застрахованного лица: ____________________________
________________________________________________________________________,
прошу  в  соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г.  N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить
сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных
страхователем ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
За 20_______ г. 20_______ г. (указать календарные годы).
     Имеется согласие застрахованного лица на обработку  и  использование
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации   его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях
для  подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных   выплатах   и
вознаграждениях  и  представления  их  страхователю  /   территориальному
                                       ----------------------------------
                                            (ненужное зачеркнуть)
органу    страховщика,    назначающему    и    выплачивающему    пособие,
-------------------
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо
            наименование территориального органа страховщика)

 

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель
территориального органа страховщика

 

______________________ ________________________ _________________________
     (должность)**          (подпись)                    (Ф.И.О.)

 

Место печати
страхователя
(при наличии печати)
либо территориального
органа страховщика

 

_____________________________
     * Заполняются страхователем.
     **    Заполняется    руководителем    организации     (обособленного
подразделения), территориального органа страховщика.