Приложение N 3. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Приказом МЧС России от 30 июля 2012 г. N 455 в нумерационный заголовок внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
(с изменениями от 7 февраля, 30 июля 2012 г.)

 

ФОРМА

 

 

"Утверждаю"
________________________________
(наименование должности руководителя
(заместителя руководителя) органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)

_______________ _______________

(подпись)             (Ф.И.О.)

           М.П.

     "__"           ____________ 20__ г.

 

Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество в настоящее время*

Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Паспортные данные

Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)

Номер нового удостоверения, дата выдачи**

Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

______________________________

* При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".