Приложение. Представление к награждению лица знаком отличия

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 21 июля 2017 г. - Приказ Минобрнауки России от 19 июня 2017 г. N 567

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о Золотом знаке
отличия Министерства образования и
науки Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
образования и науки РФ
от 26 сентября 2016 г. N 1223

(с изменениями от 19 июня 2017 г. )

 

Форма

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ
И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

 

 

(субъект Российской Федерации)

 

Знак отличия
Министерства образования и науки Российской Федерации

 

1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________ Отчество (при наличии) _______________________
2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________
_________________________________________________________________________
               (полное наименование организации (органа)
3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________
                                            (число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
       (республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
6. Образование __________________________________________________________
(уровень полученного образования,  полное  наименование   образовательной
                     организации, год окончания)
_________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты
награждения _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Стаж работы: общий ________, в отрасли _______________________________
10. Стаж работы в данной организации (органе) ___________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных   организациях
высшего образования  и  профессиональных  образовательных   организациях,
военную службу)

 

Месяц и год

(мм. гггг)

Должность с указанием названия

организации (в соответствии с записями в документах об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке)

Адрес организации

(фактический, с указанием субъекта Российской Федерации

и муниципального образования)

поступления

ухода

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель кадрового подразделения

 

 

М.П. (при наличии)

 

"__" _______________ 20__ г.

 

(фамилия, инициалы)

 

 

(подпись)

 

12. Характеристика с указанием заслуг  представляемого  к  ведомственному
знаку отличия.

 

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована
                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
          (наименование коллегиального органа организации (органа),
_________________________________________________________________________
                      дата обсуждения, N протокола)

 

Руководитель организации (органа)

Секретарь

коллегиального органа организации

(указывается какого, например, ученого совета)

(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства образования и науки Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, Федерального агентства по делам молодежи)

 

(подпись)

 

(подпись)

(фамилия, инициалы)

 

М.П. (при наличии)

 

"__" _______________ 20__ г.

(фамилия, инициалы)

 

Согласовано:
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства образования и науки Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, Федерального агентства по делам молодежи)

 

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего управление в соответствующей сфере деятельности*

 

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации

 

 

 

(фамилия, инициалы)

 

М.П.

 

(фамилия, инициалы)

 

М.П.

(подпись)

 

"__" _______________ 20__ г.

 

(подпись)

 

"__" _______________ 20__ г.

 

------------------------------

* Не заполняется при представлении к награждению работников подведомственных Министерству образования и науки Российской Федерации организаций.