Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196

 

Форма

 

В _______________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                         Российской Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении отсрочки (рассрочки)
              по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

 

________________________________________________________________________,
   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения
           организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места
             жительства физического лица, ИНН (при наличии)
________________________________________________________________________,

 

регистрационный   номер   в   Фонде  социального  страхования  Российской
Федерации ________________________________________________________________
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _______________________
                                                  (указать вид платежа -
                                                   страховые взносы на
_________________________________________________________________________
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
             и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

 

на период с __________________________ по _______________________________
   (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

 

по  основанию,   предусмотренному   подпунктом ___ пункта 4  статьи  26.2
Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном
социальном   страховании   от   несчастных  случаев  на  производстве   и
профессиональных   заболеваний" (далее - Федеральный  закон  от  24  июля
1998 г. N 125-ФЗ).
Обязуюсь   уплатить   проценты,  начисленные  на  сумму  задолженности  в
соответствии с  пунктом 7 статьи 26.2  Федерального  закона  от  24  июля
1998 г. N 125-ФЗ

 

Вид платежа Сумма задолженности (руб.)
 страховые взносы на обязательное
 социальное страхование от несчастных
 случаев на производстве и профессиональных
 заболеваний
                                           ------------------------------
 пени
                                           ------------------------------
 штрафы
                                           ------------------------------
                                     Всего:
                                           ------------------------------

 

_________________________________________________________________________
(подпись руководителя/заместителя руководителя     (Ф.И.О.)      (дата)
       организации (физического лица)

 

                          М.П. (при наличии)

 

___ ____________ 20__г.        _____________________________(___________)
(дата получения заявления      (подпись уполномоченного лица   (Ф.И.О.)
территориальным органом        территориального органа Фонда
  Фонда социального              социального страхования
     страхования                  Российской Федерации)
 Российской Федерации)

 

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.