Приложение N 7. Учетная карточка получателя страховых выплат

Приложение N 7

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

______________________________________________________________________

Полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан,

регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество

                                      Регистрационный номер страхователя*

                          /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

                                                                      ИНН

                          /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

Учетная карточка N _____
получателя страховых выплат

     1. Застрахованный __________________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество)

1

Дата рождения

2

Адрес места жительства телефон

--------------------------------------------- ---------------------------------------------

3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность)	Серия, номер
		Дата выдачи
		Кем выдан	--------------------------------

     2. Способ получения страховых выплат

1	Дата заявления об избранном способе
2	Через бухгалтерию страхователя
	Почтовым переводом
	Перечисление на банковский счет	Тип счета
		Номер счета
	Реквизиты банка	БИК
		Название банка
		Адрес
		Номер счета
	Корреспондент	БИК
		Название банка
		Адрес
		Номер счета