Приложение N 3. Уведомление о регистрации в качестве страхователя

Приложение N 3
к Порядку регистрации в качестве страхователей
юридических лиц по месту нахождения обособленных
подразделений и физических лиц в территориальных
органах Фонда социального страхования Российской Федерации
(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

Фонд социального страхования Российской Федерации

Уведомление о регистрации в качестве страхователя

     Настоящее  Уведомление выдано  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний физическому лицу _

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     Проживающему _______________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

     Паспортные данные:

     Серия ____________ номер паспорта __________________________________

     кем и когда выдан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата и место рождения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состоит на налоговом учете в _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет

                            по месту нахождения)

     ИНН ________________________________________________________________

                    (индивидуальный номер налогоплательщика)

и  подтверждает  регистрацию  физического лица в качестве страхователя по

обязательному   социальному   страхованию   от   несчастных   случаев  на

производстве  и  профессиональных  заболеваний   в  связи  с  заключением

гражданско-правового договора в _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                            Российской Федерации)

     Регистрационный номер страхователя _________________________________

     Код подчиненности __________________________________________________

     Дата регистрации ___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     Дата выдачи Уведомления ____________________________________________

                                     (число, месяц, год)

Руководитель территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации

____________________________   __________________________________________

          (подпись)                     (фамилия, имя, отчество)

М.П."