Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3 к приказу Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2011 г. N 36. Форма N 2 - расчеты (квартальная) "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС"

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 25 июля 2011 г. N 137/а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу начиная с отчета за январь-сентябрь 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму N 2-расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС", утвержденную приказом ФФОМС от 25 сентября 2014 г. N 153

Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - март 2011 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 февраля 2011 г. N 36
( с изменениями от 25 июля 2011 г.)

 

 

Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис ОМС

 

 за ____________январь__________ 20__ г. 
(нарастающим итогом)

 

 

 

Предоставляют:

 

 

Форма N 2-расчеты

Территориальные фонды ОМС

на 20 день после отчетного периода,

 

Приказ ФОМС

(кроме территориальных фондов

 

 

Об утверждении формы

г. Москва, г. Санкт-Петербург,

за год - 1 февраля после отчетного года

 

от 18.02.2011 N 36

Московской и Ленинградской

 

 

О внесении изменений (при наличии)

областей)

 

 

от 25.07.2011 N 137/а

- Федеральному фонду ОМС

 

 

от _________ N ____

 

на 30 день после отчетного периода,

 

 

Территориальные фонды ОМС

 

 

 

г. Москва, г. Санкт-Петербург, Московской и Ленинградской областей

за год - 1 марта после отчетного года

 

 

- Федеральному фонду ОМС

 

 

 

 

 

 

Квартальная

 

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________________________________________________________________

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

 

 

1

2

3

 

 

 

 

Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам

 

 

 

Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642

Субъект Российской Федерации

N строки

Дебиторская задолженность на начало отчетного года

Сумма средств по счетам, предъявленным к оплате территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи территориальным фондам ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования в отчетном периоде

Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде

Сумма средств, поступившая от территориальных фондов ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

Дебиторская задолженность на конец отчетного периода

всего

в том числе:

со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней

всего

из них:

всего

из них:

всего

в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней

по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде

по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде

по счетам, предъявленным и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3, 4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Центральный федеральный округ

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Белгородская область

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Брянская область

03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владимирская область

04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и далее по субъектам Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Байконур

92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

93

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам

 

 

 

Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642

Субъект Российской Федерации

N строки

Кредиторская задолженность на начало отчетного года

Сумма средств по счетам, поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде

Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде

Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинской помощи

Кредиторская задолженность на конец отчетного периода

всего

в том числе:

со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней

всего

из них:

всего

из них:

всего

в том числе:

со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней

по счетам, поступившим к оплате в отчетном периоде

по счетам, поступившим

к оплате в отчетном периоде

по счетам, поступившим и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3,4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Центральный федеральный округ

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Белгородская область

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Брянская область

03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владимирская область

04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и далее по субъектам Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Байконур

92

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

93

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации     ____________________________   ____________________
                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)
Главный бухгалтер            ____________________________   ____________________
                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)
Должностное лицо,
ответственное  за
предоставление информации    ____________________________   ___________________          _____________
                                     (должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)
                             ____________________________   "___" _______________ 20____ года
                             (номер контактного телефона)   (дата составления документа)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.