Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 22 декабря 2015 г. N 01-04/18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 15 января 2016 г.
Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта, связи
и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
(с изменениями от 21 января 2014 г., 3 апреля, 22 декабря 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
вид документа ____________________ серия ________ N _________________ дата выдачи ______________________ кем выдан ________________________ |
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов
Данные об имеющейся лицензии |
Серия и номер бланка |
Дата выдачи | N лицензии |
в связи с:
/---\
1. | | изменением фамилии, имя, отчества индивидуального
\---/ предпринимателя
/---\
2. | | изменением места жительства индивидуального предпринимателя2
\---/
/---\
3. | |изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность3
\---/
/---\
4. | | намерением внести изменения в перечень выполняемых работ4
\---/
/---\
5. | | намерением внести изменения в перечень адресов мест
\---/ осуществления лицензируемого вида деятельности5
Дополнительная информация (заполнить нужное):
1, 2, 3. Изменение фамилии, имя, отчества индивидуального предпринимателя
Изменением места жительства индивидуального предпринимателя
Изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
серия _________ N ________________ дата выдачи ______________________ кем выдан ________________________ |
оборотная сторона
4. Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ
N п/п | Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
1. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов |
прекратить / выполнять |
2. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов |
прекратить / выполнять |
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
|
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 или Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
5. Изменение адресов мест осуществления деятельности
N п/п | Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
Дата фактического прекращения |
1. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
2. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
|
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N документа _________ дата ________________ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
да нет |
Заявитель __________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ____________ 201__ г. Рег. N ___________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
__________________________ ______________ ___________________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
Текст настоящего приложения опубликован в газете "Новый мир" - документы" от 29 декабря 2015 г. N 93 без текста сносок
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.