Приложение N 4. Форма заявки на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение N 4

к постановлению

Администрации закрытого

административно-территориального

образования Углегорск Амурской области
от 17 марта 2014 г. N 122

Форма заявки на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

                                                      Главе Администрации

                                          ЗАТО Углегорск Амурской области

                                          От ответственного подразделения

                                          администрации ЗАТО Углегорск за

                                                 реализацию муниципальной

                                             программы или муниципального

                                                                заказчика

                             Заявка

         на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

   путём закупки у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя)

     В  соответствии  со  статьей 83  Федерального  закона  от  05 апреля

2013 года  N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,

услуг  для  обеспечения  государственных  и  муниципальных нужд" (далее -

Федеральный  закон  о  контрактной системе) прошу в установленном порядке

осуществить    закупку    путем    закупки   у  единственного  поставщика

(подрядчика, исполнителя).

Общая информация о закупке: Закупка у единственного поставщика

(подрядчика, исполнителя)

Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	Закупка у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя)
Закупку осуществляет
Наименование объекта закупки
Этап закупки

Контактная информация

Наименование организации
Почтовый адрес
Место нахождения
Ответственное должностное лицо
Адрес электронной почты
Номер контактного телефона
Факс
Дополнительная информация

Начальная (максимальная) цена контракта

Начальная (максимальная) цена контракта
Валюта
Источник финансирования

Информация об объекте закупки

Наименование товара, работы, услуги	Код по ОКПД	Единица измерения	Количество	Цена за ед. изм.	Стоимость
Итого:

Условия контракта

Место доставки товара, выполнения работы или оказания услуги
Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг
Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), установленное в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ (согласно пункту 4 статьи 42 Федерального закона N 44-ФЗ)

Обеспечение исполнения контракта

Размер обеспечения исполнения контракта
Порядок предоставления обеспечения исполнения контракта, требования к обеспечению, информация о банковском сопровождении контракта
Платежные реквизиты для обеспечения исполнения контракта
Дополнительная информация

Прилагаемые документы:

1. Настоящая Заявка о проведении закупки;

2. Техническое задание;

3. Проект контракта, согласованный с юрисконсультом Администрации;

4. Обоснование цены контракта (Начальная (максимальная) цена контракта).

Должностное лицо,                              ___________________ Ф.И.О.

ответственное за подготовку                        подпись, печать

конкурсной документации)

Дата подачи Заявки "____"____________2014 год