Приложение N 11. Акт об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

Приложение N 11
к Положению
о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности
медицинских организаций

Акт
об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

от ______________________                             N ____________

________________________________________       __________________________

      наименование организации                             ОГРН

В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от 29.01.2004 N 18/29, комиссией в составе :

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

произведено уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности.

Перечень
уничтоженных бланков листков нетрудоспособности

N п/п	Серия	N
		с	по
1	2	3	4

Всего  уничтожено  путем  сожжения  __________  штук   корешков   листков

нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии :

Печать