Приложение N 10. Акт об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек

Приложение N 10
к Положению
о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности
медицинских организаций

Акт
об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности,
срок хранения которых истек

от ___________________                  N ______________

_________________________________________________________________________

                     наименование организации          ОГРН

В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от 29.01.2004 N 18/29, комиссией в составе :

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

____________________       ____________________       ____________________

     должность                   подпись                      ф.и.о.

произведено уничтожение корешков бланков листков нетрудоспособности, срок которых истек.

Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

N п/п	Дата	Серия	N		Количество
			с : по
1	2	3	4	5	6

Всего  уничтожено  путем  сожжения  __________  штук   корешков   листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:

Члены комиссии :

     Печать