Приложение N 1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 19 апреля 2010 г. N 64-П

Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

1. Общие положения

Настоящее положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - Положение), разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года N 5487-1), Федеральным законом от 26.12.2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Федеральным законом от 27.12.2009 г. N 365-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием деятельности органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления", Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", Постановлением Правительства КБР от 28.12.2009 г. N 330-ПП "О Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Кабардино-Балкарской Республике на 2010 год", Постановлением Правительства КБР от 24.08.2006 г. N 218-ПП "О Министерстве здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики".

ГАРАНТ:

См.:

Методические рекомендации N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденные Минздравом РФ 20 декабря 2002 г. N 2510/224-03-34

Письмо Федерального фонда ОМС от 25 сентября 2000 г. N 4482/30-3/и "О лицензировании деятельности по экспертизе качества медицинской помощи"

Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.

Закон Кабардино-Балкарской Республики от 13 августа 1996 г. N 19-РЗ "Об охране здоровья населения Кабардино-Балкарской Республики"

1.1. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике.

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.

1.3. Объектом контроля качества является медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством, с целью достижения конкретных результатов и удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.

1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов организаций здравоохранения;

- экспертиза процесса и результатов оказания медицинской помощи конкретным пациентам, в том числе в соответствии с Порядком и Стандартами оказания медицинской помощи;

- выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- проведение оперативных корригирующих воздействий по устранению причин и условий снижения качества медицинской помощи;

- разработка комплекса мероприятий, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений для повышения качества медицинской помощи и развития системы стандартизации в здравоохранении;

- контроль за реализацией управленческих решений и оценка их результативности.

2. Организация и порядок проведения экспертизы
качества медицинской помощи.

2.1. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предусматривает сопоставление оказанной конкретному пациенту медицинской помощи с утвержденными стандартами медицинской помощи, клиническими протоколами, национальными рекомендациями, иными нормативными и методическими документами, определяющими технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи.

В случае отклонения объема оказанной медицинской помощи от утвержденного стандарта ведущая роль при решении о надлежащем (ненадлежащем) качестве медицинской помощи принадлежит заключению главного (замещающего) внештатного специалиста-эксперта Минздрава КБР, утвержденного приказом Минздрава КБР от 17.09.2009 г. N 243-П "О главных внештатных специалистах-экспертах Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики", который учитывает все особенности конкретного пациента и условия оказания медицинской помощи.

2.2. Для проведения ЭКМП органы государственного контроля, органы муниципального контроля привлекают к проведению выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя экспертов, экспертные организации, не состоящие в гражданско-правовых и трудовых отношениях с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, в отношении которых проводится проверка, и не являющиеся аффилированными лицами проверяемых лиц. ЭКМП осуществляется должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями и главными внештатными специалистами всех уровней управления здравоохранением. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров и других учреждений, независимые эксперты других регионов по решению Министерства здравоохранения КБР, обеспечив выполнение ст. 61 "Врачебная тайна" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2.3. На уровне организации здравоохранения внутриведомственный контроль ЭКМП является функцией заведующих структурными подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя организации здравоохранения по экспертизе временной нетрудоспособности, по медицинской части, по амбулаторно-поликлинической помощи и др. (вторая ступень экспертизы), врачебной комиссии организации здравоохранения (третья ступень экспертизы). Министерство здравоохранения КБР осуществляет внешний ведомственный контроль (четвертая ступень экспертизы).

2.4. Врачебная комиссия медицинской организации (третья ступень экспертизы) создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности с целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

2.5. Для проведения ЭКМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного (форма N 003/у) или(и) амбулаторного больного (форма 025/у-04), карта вызова скорой медицинской помощи, история развития ребенка (форма N 112/у) и др. При необходимости может быть проведен очный осмотр пациента.

2.6. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми ЭКМП, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

2.7. ЭКМП обязательно подлежат:

- необоснованные отказы от госпитализации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи;

- поступление больного в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии;

- нарушение правил транспортировки больного;

- смертность в трудоспособном возрасте (в т.ч. смертность на дому);

- детская (младенческая) смертность (в т.ч. смертность на дому);

- материнская смертность;

- случаи летальных исходов в стационаре;

- заболеваемость инфекционным гепатитом "B";

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- роды, осложненные эклампсией;

- разрыв матки в родах и разрыв промежности III степени;

- досуточная летальность и смерть в период транспортировки больного;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- отклонения от среднего времени пребывания в стационаре по нозологии (КСГ);

- случаи с расхождением диагнозов;

- осложнения или вред, нанесенный здоровью пациента, возникшие вследствие бездействия персонала;

- все случаи релапоротомии;

- случаи послеоперационных осложнений;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

2.8. В течение месяца заведующие стационарными подразделениями проводят экспертизу 100% законченных случаев; объем экспертиз качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, проводимой заведующими амбулаторно-поликлиническими подразделениями, определяется руководителем организации здравоохранения исходя из задач по обеспечению качества медицинской помощи, стоящих на амбулаторном этапе.

Заместители руководителя организации здравоохранения по экспертизе временной нетрудоспособности, по медицинской части, по амбулаторно-поликлинической помощи проводят экспертизу не менее 30% - 50% медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

Объем работы врачебной комиссии организации здравоохранения определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данной организацией здравоохранения, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Объемы работ по ЭКМП, проводимой в организации здравоохранения, утверждаются руководителем организации здравоохранения в Положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи учреждения.

2.9. На каждый случай ЭКМП заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (приложение к настоящему Положению).

Результаты ЭКМП используются для расчета показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи на уровне структурных подразделений, организаций здравоохранении, управления здравоохранения и т.д.

Обобщенные показатели ЭКМП учитываются (наряду с другими показателями) при оценке результативности расходования средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования, используются для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

2.10. По результатам ЭКМП разрабатывается план мероприятий, который включает в себя: мероприятия по повышению квалификации медицинского персонала в соответствии с действующими нормативными актами, по улучшению взаимодействия с другими структурными подразделениями учреждения, внедрение стандартов, протоколов ведения больных и клинико-организационных руководств, предложения по улучшению материально-технической базы структурного подразделения и др.

2.11. Информация, полученная в результате ЭКМП, оперативно и в плановом порядке анализируется руководителями организаций здравоохранения, органами управления здравоохранением и является показателем объемов и результатов клинико-экспертной деятельности, в том числе дефектов лечебно-диагностического процесса. Данные учета и анализа клинико-экспертной работы заносятся в учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ", предусмотренную приказом Минздрава России от 21.05.02 г. N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях".

2.12. Для совершенствования системы учета, оценки и анализа работы врачебной комиссии путем унификации документооборота, упорядочения отдельных функций, сокращения дублирования информации, подготовки отчетов, а также эффективного использование информации в управлении качеством медицинской помощи (включая мониторинг результатов экспертных оценок) необходимо для заполнения формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" использовать методические рекомендации утвержденные Минздравом РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений. Методические рекомендации N 2002/140" ,

3. Комплексная оценка качества медицинской помощи

3.1. При оценке работы структурных подразделений, организаций здравоохранения, а также системы здравоохранения в целом показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности аналогичных подразделений других организаций здравоохранения, показателями состояния здоровья населения (распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.).

3.2. Результаты ведомственной ЭКМП сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы, проводимой страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными ведомствами.

3.3. При проведении оценки качества медицинской помощи учитываются данные социологических опросов удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи.

3.4. По результатам анализа ведомственной, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, анализа показателей здоровья и социологических опросов проводится разработка комплекса корригирующих мероприятий, направленных на устранение и недопущение дефектов при оказании медицинской помощи.