Приложение N 55. Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея в 2021 году с 1 января 2021 года

Приложение N 55
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
от 19.01.2021 г.

Порядок
взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея в 2021 году с 1 января 2021 года

С изменениями и дополнениями от:

30 марта 2021 г.

Основные понятия, термины и определения.

ОМС	- Обязательное медицинское страхование
ТПОМС РА	- Территориальная программа обязательного медицинского страхования, принятая на территории Республики Адыгея на текущий финансовый год
Программа государственных гарантий	- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 г. 2299
Тарифное соглашение	- Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея
Правила ОМС	- Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н
СМО	- Страховая медицинская организация
МО	- Медицинская организация
ГБУЗ	- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Комиссия	- Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
Номенклатура медицинских услуг	- Номенклатура медицинских услуг, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
МКБ-10	- Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ)	- Группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)
Рекомендации	- Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (протокол заочного заседания членов рабочей группы от 29.12.2020 г. N 06/11/8)
МНН лекарственного препарата	- Международное непатентованное название лекарственного препарата
ЖНВЛП	- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства.
УЕТ	- Условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи равная 10 минутам
ВМП	- Высокотехнологичная медицинская помощь
ТФОМС	- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ФФОМС	- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЭКО	- Экстракорпоральное оплодотворение
МЭК	- Медико-экономический контроль
МЭЭ	- Медико-экономическая экспертиза
ЭКМП	- Экспертиза качества медицинской помощи
Стандарт	- Стандарт оказания медицинской помощи, утвержденный соответствующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
Случай госпитализации	- Случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
Оплата медицинской помощи по КСГ	- Оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов
КСЛП	- Коэффициент сложности лечения пациентов, устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи
Оплата медицинской помощи за услугу, в условиях круглосуточного и дневного стационаров	- составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг
Медицинская эвакуация	- транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий);
Неотложная медицинская помощь	- медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;
МО, имеющие прикрепленное население	- медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС РА и имеющие прикрепленных по территориально-участковому принципу лиц, застрахованных по ОМС в Республике Адыгея, оплата которым осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу на прикрепившихся лиц;
МО, не имеющие прикрепленного населения	- медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС РА, организационная структура которых не предусматривает наличия территориально-участкового принципа обслуживания населения;
Прикрепленные застрахованные	- застрахованные лица, включенные в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, прикрепленные к МО для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту учебы в определенных организаций.

I. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточных и дневных стационаров

1.1. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ

1.1.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, предусмотрено использование 387 и 172 КСГ соответственно и применяются следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи.

1.1.2. Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, осуществляется во всех страховых случаях по КСГ, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа, включающих различные методы.

1.1.3. Для учёта случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров и формирования счетов и реестра счетов используются сведения из "Статистической карты выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), утвержденной Приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 г. N 413 "Об утверждении учётной и отчётной медицинской документации".

1.1.4. При формировании счетов МО применяются коды медицинских услуг в соответствии с разрешенными лицензиями видами медицинской деятельности.

1.1.5. Законченный случай лечения заболевания, предоставляемого в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, предъявляется к оплате по тарифу КСГ при условии достижения результата обращения за медицинской помощью.

1.1.6. Прерванными считаются случаи, когда результаты госпитализации не достигнуты в связи с:

- летальным исходом;

- преждевременной выпиской по независящим от медицинской организации причинам (в том числе при письменном отказе пациента от дальнейшего лечения);

- при самовольном уходе пациента из отделения стационара, при выписке из стационара по инициативе медицинской организации (за нарушение режима);

- при проведении только диагностических исследований;

- переводом пациента в другую медицинскую организацию;

- законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее.

1.1.7. При плановой госпитализации обязательным условием является наличие направления врача амбулаторно-поликлинического учреждения, оформленного в порядке, установленном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Госпитализация больных должна проводиться в соответствии с профилем отделения и профилем развернутых в отделении коек.

1.1.8. При определении количества койко-дней лечения в профильном отделении круглосуточного стационара, день поступления и день выписки (перевода) считается за 1 койко-день.

Количество пациенто-дней в дневных стационарах определяется числом фактических дней лечения, исходя из дат поступления и выписки, согласно утвержденного приказом главного врача режима работы дневного стационара, день поступления и день выписки считается за 2 дня.

1.1.9. Случай оказания медицинской помощи новорожденному ребенку со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выставляется по полису матери (или законного представителя), так как обязательное медицинское страхование детей осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать ребенка или его другой законный представитель. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее - законные представители).

1.1.10. В случае, если в медицинской организации на постоянной основе отсутствует врач по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", счета по медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, за это время не формируются и не подаются на оплату, а также в случае временного отсутствия (в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.) единственного врача медицинской организации по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" при невозможности замены его на это время врачом соответствующей специальности в установленном порядке

1.1.11. За консультации врачей-специалистов, оказанные стационарным больным и больным дневных стационаров всех типов в пределах одной медицинской организации, счета за данные услуги не формируются, так как эти расходы уже учтены в тарифах КСГ.

1.1.12. Если в период лечения пациента в дневном стационаре любого типа, ему одновременно в один день оказывается в другой медицинской организации:

а) экстренная и неотложная медицинская помощь,

б) первичная медико-санитарная специализированная медицинская помощь по заболеванию, входящему в другой класс МКБ-10,

в) стоматологические услуги;

г) диагностические и лабораторные обследования, то оплата производится за выставленные счета отдельно и сроки лечения не считаются пересечением.

1.1.13. При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар, случай лечения больного в круглосуточном стационаре закрывается, случай лечения больного в дневном стационаре формируется с момента начала лечения в дневном стационаре и наоборот.

1.1.14. При переводе амбулаторного больного в другие условия оказания медицинской помощи - в дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, счета за амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре формируются отдельно.

Информация об изменениях:

Подраздел 1.1 дополнен подпунктом 1.1.15 с 30 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 2 от 30 марта 2021 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения с 1 февраля 2021 г.

1.1.15. Учитывая возможность проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также возможность криоконсервации и размораживания эмбрионов в модели КСГ дневного стационара предусмотрены КСГ ds02.008-ds.02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны в условиях дневного стационара.

1.2. Основные подходы к группировке по КСГ

1.2.1. Для формирования КСГ используются справочники по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходы к оплате медицинской помощи, представленные в Рекомендациях.

1.2.2. Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи - при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КСГ "Астма", оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ "Пульмонология". Аналогично оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей может осуществляться при госпитализациях на койки как по профилю "Онкология", так и по профилю "Гематология".

Исключением являются КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

1.3. Регламентация применения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП)

КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях.

КСЛП применяется также при сверхдлительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями.

При расчете окончательной стоимости случая лечения в целях применения КСЛП учитывается возраст пациента на дату начала госпитализации.

Расчеты суммарного значения КСЛП () при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

,

При этом суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

КСЛП применяется в следующих случаях:

1.3.1. Случаи проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции на фоне лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде

КСЛП применяется в случаях, если сроки проведения первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции совпадают по времени с госпитализацией по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации.

1.3.2. Проведение сочетанных хирургических вмешательств

Перечень сочетанных (симультанных) хирургических вмешательств, выполняемых во время одной госпитализации, представлен в приложении N 34 к Тарифному соглашению.

1.3.3. Проведение однотипных операций на парных органах

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы. Перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в приложении N 35 к Тарифному соглашению.

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств в разных сосудистых бассейнах кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

1.3.4. Случаи проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами

В случаях лечения пациентов в стационарных условиях при заболеваниях и их осложнениях, вызванных микроорганизмами с антибиотикорезистентностью, а также в случаях лечения по поводу инвазивных микозов применяется КСЛП в соответствии со всеми перечисленными критериями:

1) наличие инфекционного диагноза с кодом МКБ - я10, вынесенного в клинический диагноз (столбец Расшифровки групп "Основной диагноз" или "Диагноз осложнения");

2) наличие результатов микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и/или детекции основных классов карбапенемаз (сериновые, металлобеталактамазы), подтверждающих обоснованность назначения схемы антибактериальной терапии (предполагается наличие результатов на момент завершения случая госпитализации, в том числе прерванного, при этом допускается назначение антимикробной терапии до получения результатов микробиологического исследования);

3) применение как минимум одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток:

N п/п	Перечень МНН	МНН в перечне ЖНВЛП
1	Линезолид	Да
2	Цефтаролина фосамил	Да
3	Даптомицин	Да
4	Телаванцин	Да
5	Тедизолид	Да
6	Далбаванцин	Нет
7	Цефтазидим/авибактам	Да
8	Цефтолозан/тазобактам	Да
9	Тигециклин	Да
10	Меропенем	Да
11	Дорипенем	Нет
12	Цефепим/ сульбактам	Нет
13	Фосфомицин (парентеральная форма)	Да
14	Полимиксин В	Нет
15	Азтреонам	Нет
16	Вориконазол	Да
17	Каспофунгин	Да
18	Микафунгин	Да
19	Флуконазол (парентеральная форма)	Да
20	Липосомальный амфотерицин В	Нет
21	Липидный комплекс амфотерицина В	Нет
22	Анидулафунгин	Нет

При этом в случае необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, решение об их назначении принимается врачебной комиссией.

1.3.5. Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента

К таким сопутствующим заболеваниям и осложнениям заболеваний целесообразно относить:

- Сахарный диабет типа 1 и 2;

- Заболевания, включенные в Перечень редких (орфанных) заболеваний, размещенный на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Рассеянный склероз (G35);

- Хронический лимфоцитарный лейкоз (С91.1);

- Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);

- Детский церебральный паралич (G80);

- ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);

- Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

1.3.6. Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 70 дней, обусловленная медицинскими показаниями.

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.075 - st19.089, ds19.050 - ds19.062), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Решение о применении коэффициента сложности лечения пациента при наличии вышеперечисленных случаев оформляется заключением врачебной комиссии (ВК) медицинской организации с обязательным приложением актов внутриведомственной экспертизы МО, обосновывающих применение КСЛП и способ его расчета (вышеназванные документы являются приложением к первичной медицинской документации, их отсутствие является основанием для применения ТФОМС РА и СМО штрафных санкций по соответствующему коду дефекта п. 5.4.2. - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.). Копии заключения врачебной комиссии медицинской организации и акта внутриведомственной экспертизы прилагаются к первичной медицинской документации при предъявлении ее для проведения контрольно-экспертных мероприятий.

1.4. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее, представлен в приложении N 39 к Тарифному соглашению.

Обоснованность предоставления на оплату случая оказания специализированной медицинской помощи по перечню КСГ в соответствии с приложением N 39 к Тарифному соглашению по полному тарифу КСГ оформляется заключением врачебной комиссии (ВК) медицинской организации и актов внутриведомственной экспертизы МО (вышеназванные документы являются приложением к первичной медицинской документации при предъявлении ее для проведения контрольно - экспертных мероприятий, их отсутствие является основанием для применения ТФОМС РА и СМО штрафных санкций по коду дефекта п. 5.4.2 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении).

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 90% от стоимости КСГ.

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 20% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

II. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, в амбулаторных условиях

2.1. Учету по ОМС подлежат:

- посещения с иными целями;

- комплексное посещение для проведения профилактического медицинского осмотра;

- комплексное посещение для проведения диспансеризации;

- посещение по неотложной медицинской помощи;

- обращение;

- диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии).

2.1.1. Посещения с иными целями, в том числе посещения:

а) Центров здоровья;

б) для проведения II этапа диспансеризации;

в) в связи с диспансерным наблюдением граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений);

г) разовые посещения в связи с заболеванием;

д) связанные с получением справок, и иных медицинских документов и другими причинами выдачи;

е) посещения центров амбулаторной онкологической помощи;

ж) медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием на фельдшерско-акушерских пунктах

2.1.1.1. Для медицинских организаций, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение с иными целями:

а) впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

б) обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача Центра здоровья, направленных медицинской организацией по месту прикрепления; направленных медицинскими работниками образовательных учреждений.

Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования на основе реестров счетов, заполненных в соответствии с МКБ-10 по классу Z00-Z99 "Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения".

2.1.1.2. Проведение диспансерного наблюдения за взрослыми осуществляется в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", определяющего порядок проведения диспансерного наблюдения взрослого населения.

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом, включая длительность и минимальную периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:

1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

2) получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее - врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);

3) врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

4) фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (далее - фельдшер, акушер пункта).

В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.

Врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшер, акушер пункта осуществляют диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).

При проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) в рамках диспансерного наблюдения организуется проведение профилактического медицинского осмотра в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н лица, находящегося под диспансерным наблюдением.

Оплата диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений) включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. При этом единицей объема оказанной медицинской помощи является посещение с иными целями.

2.1.1.3. Посещения (в том числе и консультативные) пациентом в течение дня к одному и тому же врачу-специалисту или к разным врачам одной специальности, учитываются как одно посещение.

2.1.1.4. Консультативное посещение - случай направления пациента от одного специалиста к другому специалисту в медицинскую организацию, оказывающее медицинскую помощь более высокого уровня по поводу:

- уточнения диагноза при сложной патологии;

- с целью коррекции лечения в трудных для курации случаях;

- необходимость углубленного обследования, проведение которого невозможно в условиях направляющей медицинской организации;

- отсутствие эффекта от лечения;

- отсутствие возможности проведения лечения в соответствии со стандартами, протоколами лечения, методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом Российской Федерации, в условиях направляющей медицинской организации;

- подтверждение наличия у пациента заболевания и (или) состояния, требующего применения высокотехнологичной медицинской помощи;

- конфликтная ситуация.

2.1.1.4.1. Направление должно содержать предварительный диагноз, цель направления и результаты обследований, необходимых для диагностики данного заболевания в объеме возможностей направившей медицинской организации.

2.1.1.4.2. В случае отсутствия в медицинской организации врача соответствующей специальности, направление на консультацию может быть оформлено участковым врачом-терапевтом, участковым врачом-педиатром или врачом общей практики и заверено руководителем учреждения или его заместителем.

2.1.1.4.3. По завершению приема пациенту выдается на руки "Заключение консультанта", содержащее необходимую для направившей медицинской организации информацию.

2.1.1.4.4. Оплата за консультативный прием, производится медицинским организациям, имеющим тарифы консультативного приема, установленные Тарифным соглашением.

2.1.1.4.5. Проведение телемедицинских консультаций организуется в соответствии с приказом МЗ РФ от 30 ноября 2017 г. N 965н. Оплата телемедицинских консультаций включена в подушевой норматив.

2.1.1.4.6. Не подлежат оплате случаи проведения вышеперечисленных услуг в период лечения в стационарных условиях в той же медицинской организации, предоставляющей услуги данной категории.

2.1.1.5. Однократный прием врачей в поликлиниках по поводу заболеваний оплачивается по стоимости посещения с профилактической и с иной целью.

Работа врачебных комиссий не оформляется отдельными медицинскими услугами, так как эти расходы уже учтены в тарифах профильных посещений.

2.1.1.6. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях сроки лечения у врачей разных специальностей могут пересекаться.

2.1.1.7. Все посещения с профилактической целью должны отражаться обязательно врачебной записью в полном объеме в первичной медицинской документации.

2.1.1.8. Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание и направил пациента к соответствующему специалисту для установления диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью.

2.1.2. Комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (в том числе проведенные в выходные дни и проведенные мобильными медицинскими бригадами) в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации:

- от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";

- от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью";

- от 10.08.2017 N 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

Оплата профилактических медицинских осмотров и диспансеризации включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. При этом единицей объема оказанной медицинской помощи являются комплексные посещения.

2.1.2.1. Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

1) в качестве самостоятельного мероприятия;

2) в рамках диспансеризации;

3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).

2.1.2.2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации

Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации могут проводиться мобильными медицинскими бригадами, осуществляющими свою деятельность в соответствии с Правилами организации деятельности мобильной медицинской бригады, предусмотренными приложением N 8 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н.

При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными и подлежат оплате в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

Тарифы на проведение профилактических осмотров и на проведение диспансеризации дифференцируются в зависимости от работы медицинской организации в выходные дни и использования для проведения диспансеризации мобильных медицинских бригад.

Тарифы второго этапа диспансеризации:

- за одно посещение с иными целями по соответствующей специальности, установленным в настоящем Тарифном соглашении;

- за проведение отдельных диагностических исследований, установленных в настоящем Тарифном соглашении - компьютерная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы (дуплексное сканирование брахицефальных артерий), эндоскопические диагностические исследования (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия)

2.1.2.3. Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации, определяющего порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетних заболеваний (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

Второй этап диспансеризации является завершенным в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных при подозрении на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

В целях персонифицированного учета каждого случая медицинская организация предоставляет отдельно реестр счета за проведенную диспансеризацию, содержащий соответствующий тариф на оплату диспансеризации.

Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов или медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка и учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего").

В случае проведения второго этапа диспансеризации счета реестры счетов должны включать все проведенные осмотры врачами-специалистами в рамках второго этапа.

Диспансеризация считается законченной (1 этап) в случае проведения осмотров всеми врачами-специалистами, в том числе врачом-психиатром, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Расходы на проведение осмотра врачом - психиатром не включается в структуру тарифа на оплату диспансеризации за счет средств обязательного медицинского страхования.

Оплата за посещение врача - психиатра осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований бюджета Республики Адыгея.

2.1.2.4. Диспансеризация детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью проводится в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации, определяющего порядок проведения диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью, медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в два этапа.

Первый этап диспансеризации является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетних заболеваний (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

Второй этап диспансеризации является завершенным в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных при подозрении на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

В целях персонифицированного учета каждого случая медицинская организация предоставляет отдельно реестр счета за проведенную диспансеризацию, содержащий соответствующий тариф на оплату диспансеризации.

Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка).

Медицинская организация, на основании результатов диспансеризации, внесенных в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), оформляет учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию.

В случае проведения второго этапа диспансеризации реестры счетов должны включать все проведенные осмотры врачами-специалистами в рамках второго этапа.

Диспансеризация считается законченной (1 этап) в случае проведения осмотра всеми врачами-специалистами, в том числе врачом-психиатром, предусмотренным приказами Министерства здравоохранения РФ от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".

Расходы на проведение осмотра врачом - психиатром не включается в структуру тарифа на оплату диспансеризации за счет средств обязательного медицинского страхования.

Оплата за посещение врача - психиатра осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований бюджета Республики Адыгея.

2.1.2.5. Прохождение медицинских осмотров несовершеннолетними осуществляется в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", определяющего Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (далее - Порядок).

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних (далее - профилактические осмотры) проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей.

Медицинские осмотры проводятся медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем исследований (далее - Перечень исследований (I этап) при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, в соответствии с Порядком.

Первый этап профилактического осмотра является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных в соответствующем Перечне исследований (I этап).

При проведении профилактических осмотров учитываются результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, внесенные в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), давность которых не превышает 3 месяцев с даты проведения осмотра врача-специалиста и (или) исследования, а у несовершеннолетнего, не достигшего возраста 2 лет, учитываются результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра врача-специалиста и (или) исследования. Результаты флюорографии легких (рентгенографии (рентгеноскопии), компьютерной томографии органов грудной клетки), внесенные в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), учитываются, если их давность не превышает 12 месяцев с даты проведения исследования.

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и исследований, включенных в Перечень исследований (I этап), врач, ответственный за проведение профилактического осмотра, врачи-специалисты, участвующие в проведении профилактического осмотра, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование (II этап).

Данные о проведении профилактического осмотра вносятся в историю развития ребенка и учетную форму N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего".

При проведении в 2021 году профилактических осмотров детей в возрасте от нуля до 1 года, 1 год 3 месяца и 1 год 6 месяцев в одно комплексное посещение включаются все посещения, лабораторные и функциональные исследования, проведенные в 2021 году детям в возрасте от 1 года до 1 года 6 месяцев (включительно) в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 N 514н.

2.1.3. Посещения в неотложной форме.

К посещениям учреждения здравоохранения при оказании неотложной медицинской помощи относятся:

- посещения кабинета неотложной медицинской помощи, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

- оказание медицинской помощи в приемном отделении при первичном обращении без последующей госпитализации, при этом в случае оказания медицинской помощи разными врачами - специалистами одновременно при одном обращении в приемное отделение учету и оплате подлежит одно посещение;

- оказание медицинской помощи в травмпункте медицинской организации по профилю "травматология";

- оказание медицинской помощи в отделении экстренной медицинской помощи (скорой медицинской помощи).

К посещениям на дому при оказании неотложной медицинской помощи относится:

- оказание неотложной медицинской помощи на дому при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний выездными бригадами, в состав которых входит врач общей практики, участковый врач-терапевт, врач-педиатр участковый, фельдшер кабинета, работающий в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи, согласно графику дежурств.

2.1.4. Обращения по поводу заболевания:

Обращения по поводу заболевания к врачам любых специальностей, ведущих амбулаторный прием.

Учет обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения в амбулаторных условиях у лечащего врача с кратностью не менее 2-х посещений по поводу одного заболевания.

Обращение по поводу одного заболевания, относящегося к одному классу МКБ-10, является завершенным при наступлении клинического исхода (улучшение, выздоровление) и (или) организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в стационар дневного пребывания, перевод в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявка пациента).

Случай лечения (обращение) длительностью 3 и менее календарных дней не является законченным случаем, кроме медицинских услуг (амбулаторной хирургии), для оплаты которых установлены тарифы в соответствии с приложением N 28 к Тарифному соглашению.

При проведении услуг диализа в амбулаторных условиях лечение 1 пациента в течение одного месяца учитывается как одно обращение (в среднем 13 услуг диализа, 12 - 14 в зависимости от календарного периода, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализа при перитонеальном диализе в течение месяца).

2.1.5. Простые медицинские услуги, выраженные в условных единицах трудоемкости при оказании стоматологической медицинской помощи:

2.1.5.1. Оплата простой услуги, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), осуществляется по утвержденным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при посещении стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), в том числе расположенных в районных больницах и амбулаториях.

2.1.5.2. С целью унификации ведения учета стоматологической помощи, формирования отчетов и счетов на оплату используется Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи (приложение N 16 к Тарифному соглашению), оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ) (далее - Классификатор), в котором указаны коды и наименование услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования и количество УЕТ по каждому коду услуг. Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам, в том числе в период пребывания в дневных стационарах всех типов.

2.1.5.3. Подлежат оплате из средств обязательного медицинского страхования следующие случаи оказания специализированной стоматологической помощи:

- при условии соответствия количества УЕТ в реестре количеству, установленному в Классификаторе для соответствующей услуги;

- соответствия кодов выполненных услуг кодам, представленным в Классификаторе;

Для оплаты специализированной стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема следует считать посещение с иными целями, обращение по поводу заболевания и посещение в неотложной форме, стоимость которых определяется из количества, содержащегося в них УЕТ и стоимости 1-ой УЕТ.

2.1.5.4. При учете объема специализированной стоматологической помощи населению по ТПОМС учитываются как посещения (обращения), так и условные единицы трудоемкости (УЕТ).

2.1.5.5. "Обращение" (законченный случай) - это совокупность всех услуг, исчисляемых в УЕТ и оказанных 1 пациенту при обращении за стоматологической медицинской помощью в течение 1 месяца (посещения, при которых выставлен диагноз по МКБ-10: Z00 - Z99 не учитываются). Данная трактовка используется с целью установления объемов для проведения всех видов экспертиз в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2.1.5.6. Законченный случай оказания стоматологической помощи предъявляется к оплате как совокупная стоимость оказанных пациенту врачами-стоматологами и зубными врачами для достижения результата обращения за медицинской помощью стоматологических лечебно-диагностических услуг. Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д.

2.2. Суммы, указанные в счетах, предъявленных медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц и в реестре счетов за единицу объема медицинской помощи совпадать не должны. Контроль соответствия сумм счетов на оплату и реестров счетов не проводится.

2.3. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все выполненные единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

2.4. Оказание медицинских услуг в соответствии с перечнем, утвержденным Тарифным соглашением (приложение N 28), может осуществляться в рамках законченного случая лечения (обращение по заболеванию), в таких случаях оплата производится по тарифам:

- за законченный случай лечения (обращение по заболеванию);

- за медицинскую услугу.

2.5. При формировании счетов и реестров счетов медицинскими организациями используются коды медицинских услуг по тем видам медицинской деятельности и специальностям, по которым оказывается помощь в медицинской организации в соответствии с действующей лицензией (лицензиями).

2.6. Для учета случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и формирования счетов и реестров счетов используются сведения из "Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (ф. N 025-1/у).

2.7. Записи лечащих врачей, врачей - консультантов в первичной медицинской документации оформляются последовательно в хронологическом порядке. В случаях оформления заключений врачей-специалистов на фирменных бланках, последние также фиксируются в медицинской документации в соответствии с хронологией лечебно-диагностического процесса.

2.8. При формировании реестров счетов за отчетный период медицинская организация учитывает законченные случаи оказания медицинской помощи на момент формирования реестров счетов, включающие все к ним относящиеся посещения и единичные посещения с лечебной или профилактической (иной) целью. Случай оказания медицинской помощи, не законченный на дату окончания отчетного месяца, формирования реестров счетов по оказанным медицинским услугам, учитывается при формировании счетов в следующем отчетном периоде.

2.8.1. Если случай оказания медицинской помощи длительный (при таких заболеваниях как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, травматологические заболевания, онкологические заболевания и др.), то при формировании реестров счетов данный случай лечения считается законченным за отчетный период, при этом статистический талон отдается на обработку в статистический отдел с записью - "продолжает болеть", эта же запись должна содержаться в полях счета "исход" и "результат". Оплата производится по тарифу законченного случая ежемесячно, до окончания лечения.

2.8.2. В реестре счетов каждый законченный случай представляется отдельно с указанием кода основного заболевания по действующей МКБ-10 или причины оказания медицинской помощи и количеством посещений, входящих в данный случай амбулаторного лечения.

2.8.3. Не подлежат учету как посещения врачей:

- обследования в рентгеновских кабинетах, УЗИ, лабораториях и т.д.;

- консультации и экспертизы, проводимые врачебной комиссией (ВК);

- в поликлинике медицинская помощь с кодами диагнозов по МКБ-10: R00 - R99 и Z00 - Z99 не подлежит оплате по способу оплаты - "за обращение" (законченный случай).

2.9. Оплата за проведение диагностических и лабораторных исследований пациентам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории иных субъектов РФ, медицинскими организациями, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования и не имеющих прикрепленного населения, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по межучрежденческим расчетам.

2.10. Приемы врачей, осуществляемые в период и в рамках проведения всех видов диспансеризации или профилактических осмотров, оплате не подлежат, так как их стоимость входит в стоимость тарифа диспансеризации или профилактического осмотра.

2.10.1. При оформлении счета дата окончания диспансеризации или профилактического осмотра должна соответствовать дате осмотра врача, ответственного за проведением диспансеризации или профилактического осмотра.

2.10.2. Проведение диспансеризации или профилактических осмотров осуществляется после выбора гражданином медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в Республике Адыгея и прикрепления к ней (Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. N 1342н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи").

2.11. Оплата диагностических (лабораторных) исследований, проводимых в амбулаторных условиях, осуществляется по тарифам за диагностические (лабораторные) исследования (компьютерной томографии, включая позитронную эмиссионную томографию, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии).

Перечень тарифов на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований, для которых установлены отдельные нормативы Программой государственных гарантий в части базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе средние тарифы для каждого метода исследования, представлены в приложении N 25 к Тарифному соглашению.

2.11.1. Молекулярно-генетические исследования - это исследование биопсийного (операционного и/или диагностического) материала с применением одного теста для данного вида опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний.

Средний норматив финансовых затрат на 1 молекулярно-генетическое исследование, выполненное в соответствии клиническими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний, включает:

- стоимость расходных материалов;

- расходы по получению материала;

- расходы на оплату транспортных услуг в целях доставки диагностического материала к месту исследования;

- расходы на хранение образца.

2.11.2. Патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала осуществляются в целях диагностики заболеваний, в том числе онкологических, а также в целях уточнения диагноза заболевания (состояния) с учетом требований стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения). Средний норматив финансовых затрат на 1 патолого-анатомическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии как средневзвешенная стоимость одного случая прижизненного патолого-анатомического исследования.

По причине отсутствия возможности проведения молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, оплата молекулярно-генетических исследований, проведенных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в рамках межтерриториальных расчетов.

2.11.3. При проведении пациенту прижизненного патолого-анатомического исследования в амбулаторных условиях макро- и микроскопических изменений фрагментов тканей, органов используются следующие критерии учета:

- при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

- при окраске микропрепаратов (постановке реакций, определений) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

- при пересмотре - описание представленного из одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала вне зависимости от объема и количества.

Все патолого-анатомические исследования осуществляются в целях выявления, подтверждения или уточнения онкологического заболевания.

2.11.4. Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, на амбулаторно-поликлиническом приеме при наличии медицинских показаний.

2.11.5. Страховые медицинские организации принимают к оплате счета за услуги компьютерной томографии, включая позитронную эмиссионную томографию, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии только за амбулаторных пациентов. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.11.6. Порядок направления пациентов на проведение диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, в том числе позитронно-эмиссионной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии) устанавливается приказом Министерства здравоохранения Республики Адыгея.

2.11.7. Учет диагностических исследований осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".

2.11.8. При обследовании одного пациента одномоментно (при одном обращении) несколькими различными методами диагностики, с выдачей отдельных врачебных заключений по каждому методу, каждое исследование учитывается и оплачивается отдельно.

2.11.8.1. В случае применения внутривенного контрастирования при обследовании одного пациента методом магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии (при одном обращении) несколькими различными методами диагностики, с выдачей отдельных врачебных заключений по каждому методу, каждое исследование учитывается и оплачивается, при этом, одно обследование оплачивается по тарифу за проведение исследования с применением внутривенного контрастирования, остальные обследования - по тарифу за проведение исследования (ий) без применения внутривенного контрастирования.

2.11.8.2. При проведении магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии осуществляется копирование результатов диагностического исследования на магнитный носитель с последующей выдачей пациенту на руки результатов на пленке и на магнитном носителе.

2.11.8.3. Обязательной экспертизе со стороны страховых медицинских организаций подлежат случаи пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре, в период которого проведены диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография и др.) по направлениям врачей амбулаторного приема.

2.11.8.4. По результатам проведенной страховой медицинской организацией экспертизы:

- случай лечения в условиях круглосуточного стационара отклоняется от оплаты в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденным Приложением N 54 к Тарифному соглашению.

- медицинская организация, в которой застрахованное лицо находилось на стационарном лечении, возмещает медицинской организации, проводившей диагностическое исследование (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, ПЭТ-КТ), расходы на оказание медицинской помощи.

III. Оплата неотложной медицинской помощи

3.1. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента, осуществляется по тарифам за посещение по неотложной помощи, принятым в рамках Тарифного соглашения.

3.2. Подлежат оплате случаи оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике и на дому, организованные в часы работы медицинской организации, при выставлении в счете не более одного посещения:

- службой неотложной помощи (пункт, кабинет, отделение), созданной на базе амбулаторно-поликлинической службы МО;

- врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики, врачами-специалистами, фельдшерами участковыми;

- врачами-педиатрами, фельдшерами в дошкольных и общеобразовательных учреждениях.

3.3. Первое посещение лечащего врача (не дежурящего по неотложной помощи) на дому при острых заболеваниях или обострении хронических заболеваний, не требующих неотложного медицинского вмешательства, к случаям оказания медицинской помощи в неотложной форме не относится.

3.4. Посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме не входят в число посещений, формирующих обращение в связи с заболеванием, и подлежат оплате по установленным тарифам.

3.5. При оказании неотложной помощи заполняется учетная форма N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.12.2009 года N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) скорой медицинской помощи".

3.6. Прием врача в приемном отделении для оказания медицинской помощи без последующей госпитализации, с оформлением "Журнала регистрации амбулаторных больных", медицинской карты амбулаторных больных (ф. N 025/у), оформленной в приемном отделении медицинской организации, и талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оплачивается по тарифу врача соответствующей специальности.

3.6.1. Оказание неотложной помощи в приемном отделении без динамического наблюдения - обязательное проведение лабораторных и (или) инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии (при необходимости) без последующей госпитализации, с оформлением "Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф. N 001/у), а также оформлением талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и медицинской карты неотложной помощи. Оплата производится в соответствии с тарифами, установленными в Приложении N 29 к Тарифному соглашению.

3.6.2. Оказание неотложной помощи в приемном отделении с динамическим врачебным наблюдением - обязательное проведение лабораторных и (или) инструментальных методов исследования и медикаментозной терапии, наблюдение за состоянием здоровья пациентов от 4 до 24 часов без последующей госпитализации в круглосуточный стационар, с оформлением "Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф. N 001/у) и медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у). Оплата производится в соответствии с тарифами, установленными в Приложении N 29 к Тарифному соглашению.

3.6.3. Единицей объема при оказании неотложной медицинской помощи в приемном отделении без динамического и с динамическим наблюдением является медицинская услуга.

Информация об изменениях:

Раздел IV изменен с 30 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 2 от 30 марта 2021 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

IV. Способ взаиморасчетов по медицинским услугам (диагностическим, лабораторным исследованиям)

4.1. Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках межучрежденческих расчетов (взаиморасчетов), производится с использованием двух моделей оплаты медицинской помощи:

- через страховую медицинскую организацию (по тарифам, установленным тарифным соглашением);

- в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации.

Межучрежденческие расчеты через страховую медицинскую организацию осуществляются при направлении застрахованных лиц, находящихся на лечении и обследовании в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара в другие медицинские организации для проведения медицинских услуг, отсутствующих в медицинской организации-заказчике.

Медицинскими организациями-исполнителями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи с указанием информации о медицинской организации-заказчике, выдавшей направление.

Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации-заказчика уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации-исполнителю, в которой были выполнены отдельные медицинские вмешательства, исследования, по направлениям, выданным медицинской организацией - заказчиком.

Оплата в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации осуществляется в случае направления в другую медицинскую организацию для оказания медицинских услуг пациентам, находящимся на лечении в стационарных условиях. Указанный случай оказания медицинской помощи может быть отражен в реестре счетов только направляющей медицинской организации. Оплата медицинской помощи в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации осуществляется, в том числе из средств, направленных страховой медицинской организацией медицинской организации-заказчику, отражающей указанный случай медицинской помощи в реестрах счетов.

4.2. Межучрежденческие расчеты осуществляются страховой медицинской организацией на основании персонифицированной информации, представленной в электронном реестре счетов медицинской организации-исполнителя, обо всех случаях оказания медицинских услуг, подлежащих оплате по взаиморасчетам за отчетный период с учетом проведенной ТФОМС РА медико-экономической экспертизы.

Сумма оплаты за оказанные медицинские услуги подлежит удержанию на основании соответствующего акта межучрежденческих расчетов по форме, утвержденной приказом ТФОМС РА, из сумм подушевого норматива финансирования МО, имеющих прикрепленное население, и из сумм финансирования МО, не имеющих прикрепленное население, за отчетный период в разрезе медицинских организаций, выдавших направление на проведение медицинских услуг.

4.3. Учет проведенных диагностических и лабораторных исследований осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и ведется раздельно в отношении услуг, оказанных по ОМС и платно.

4.4. Персонифицированная информация обо всех случаях оказания медицинских услуг, подлежащих оплате по взаиморасчетам, вместе с актами межучрежденческих расчетов в срок до 01 числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, в обязательном порядке направляется СМО в медицинские организации.

4.5. На основании полученной информации медицинская организация - плательщик/медицинская организация - заказчик самостоятельно проводит сверку с медицинской организацией - исполнителем.

4.6. В случае выявления необоснованно предъявленных к оплате услуг медицинская организация - плательщик/медицинская организация - заказчик в течение 5 рабочих дней после получения актов межучрежденческих расчетов от СМО составляет претензию по форме, утвержденной приказом ТФОМС РА, и направляет ее медицинской организации - исполнителю. Дата направления подтверждается штампом о регистрации входящих документов медицинской организации-исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения.

4.7. Медицинская организация - исполнитель в течение 5 рабочих дней после получения претензии согласовывает ее, либо готовит и направляет протокол разногласий медицинской организации-плательщику/медицинской организации-заказчику. Дата получения и отправления подтверждается штампом о регистрации входящих и исходящих документов медицинской организации-исполнителя или плательщика/заказчика, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением о получении/отправке сообщения.

4.8. Если по истечении 5 рабочих дней от даты направления претензии от медицинской организации-исполнителя не получен ответ, - претензия медицинской организации-плательщика/ медицинской организации - заказчика считается согласованной.

4.9. Если в течение 5 рабочих дней от даты направления претензии или протокола разногласий медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию, медицинская организация-плательщик/медицинская организация - заказчик обращается в СМО с предоставлением претензии, протокола разногласий для проведения экспертизы.

4.10. СМО принимает к работе претензии с протоколами разногласий, в том числе, претензии, на которые не был получен ответ, в течение 1 месяца от даты направления информации в медицинские организации о случаях, подлежащих оплате по взаиморасчетам.

4.11. При выявлении необоснованного включения в реестры счетов на случаев оказания медицинских услуг медицинской организацией-исполнителем, СМО производит соответствующий возврат ранее удержанных сумм медицинской организации - заказчику, снимая их с медицинской организации-исполнителя, в следующем расчетном периоде.

4.12. Не подлежат оплате СМО по отдельному тарифу из средств обязательного медицинского страхования следующие случаи:

- несоответствие кодов выполненных услуг кодам Номенклатуры медицинских услуг, представленным в Тарифном соглашении;

- диагностические (лабораторные) исследования, проводимые в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре МО - исполнителя.

4.13. При выявлении нарушений в результате проведенной экспертизы страховая медицинская организация действует в соответствии с пунктом 2.11.8.4 Порядка.

V. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

5.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) производится по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Для лиц, застрахованных за пределами Республики Адыгея, оплата производится за вызов скорой медицинской помощи.

5.2. Оплата за оказание неотложной медицинской помощи ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" во вне рабочее время для МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов на договорной основе.

5.3. При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, застрахованным в Республике Адыгея лицам, используются тарифы за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи.

5.4. Суммы, указанные в счетах, предъявленных медицинской организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования на застрахованных лиц и в реестре счетов за единицу объема медицинской помощи совпадать не должны. Контроль соответствия сумм счетов на оплату и реестров счетов не проводится.

5.5. При оказании скорой медицинской помощи, в случае необходимости, осуществляется медицинская эвакуация. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, по установленному тарифным соглашением тарифу вызова на оплату скорой медицинской помощи в зависимости от вида и профиля выездной бригады скорой медицинской помощи с учетом пробега автомобиля скорой медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5.7. Не подлежат оплате за счет средств ОМС вызова за медицинскую помощь в следующих случаях:

- неидентифицированным лицам (в том числе неопознанным);

- незастрахованным по ОМС лицам;

- безрезультатные вызовы: пациент не найден на месте; отказ от медицинской помощи; адрес не найден, указанный при вызове; ложный вызов (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), больной увезен до прибытия СМП, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады СМП, вызов отменен;

- вызовы, при которых не оказывалась медицинская помощь, не проводился осмотр и не даны никакие рекомендации;

- вызовы, при которых выставлен диагноз по МКБ-10: Z00 - Z99.

- перевозка пациентов без оказания диагностической и лечебной медицинской помощи. Исключения составляют случаи вызова с постановкой диагноза: "аппендицит", "острый живот", "беременность", требующие госпитализации (в хирургическое или родильное отделение), при которых назначение тех или иных препаратов (например, обезболивающих) не показано стандартами и порядками оказания медицинской помощи;

- дежурства бригад скорой медицинской на массовых мероприятиях и при чрезвычайных ситуациях.

5.8. В случаях выставления в реестрах счетов, не подлежащих оплате вызовов, перечисленных выше, основанием для отказа/уменьшения в оплате медицинской помощи считать п. 5.1.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов.