Приложение 2. Изменения и дополнения в положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

Приложение 2
к решению правления ЛОФОМС
от 09.10.2009 N 4

Изменения и дополнения
в положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
(утв. решением правления от 01.02.2000 N 1 с изменениями от 17.07.2006,
от 03.10.2006 N 3, от 05.12.2006 N 4, от 24.08.2007 N 305, от 02.10.2007 N 4)

1. Пункт 1.1 изложить в следующей редакции:

"1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями).".

2. Пункт 1.2 изложить в следующей редакции:

"1.2. Положение устанавливает механизм взаимодействия между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ЛОФОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области (далее - СМО, страховщики), медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - медицинские учреждения, лечебные учреждения, ЛПУ) по прохождению документов на оплату медицинской помощи и осуществлению вневедомственной экспертизы.".

3. Дополнить абзац 1 пункта 2.1.1:

- после слов: "...первичные финансовые документы (счетов и реестров)." фразу в скобках читать в следующей редакции: "...(сводные счета и реестры сводных счетов - далее счета и реестры)";

- после слов: "...в системе ОМС Ленинградской области" дополнить фразой: "и других субъектов Российской Федерации".

4. Абзац 3 пункта 2.1.1 изложить в следующей редакции:

"- в финансово-экономический отдел Фонда - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе за оказанные медицинские услуги по заместительному лечению почечной недостаточности - диализу (далее - медицинские услуги по диализу).".

5. Абзац 3 пункта 2.1.2 изложить в следующей редакции:

"При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал Фонда) и формируются отдельно:

- за жителей Российской Федерации, жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в муниципальных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;

- за жителей Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на Фонд;

- за жителей Ленинградской области, застрахованных Абзац 3 пункта 2.1.2на другой территории Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту их регистрации.".

6. Абзац 1 пункта 2.2.3 изложить в следующей редакции:

"2.2.3. В течение двух дней осуществляет передачу сводных счетов и реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.".

7. Абзац 1 пункта 2.2.4 изложить в следующей редакции:

"2.2.4. Получает на бумажном и магнитном носителях заключения по результатам вневедомственной экспертизы от СМО и их филиалов по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах;

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.".

8. Абзац 1 пункта 2.2.6 изложить в следующей редакции:

"2.2.6. Формирует на основании полученных от СМО первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение 11);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 12);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 13);

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования (приложение 14).".

9. Абзац 2 пункта 2.2.7 - изменить номер приложения с 8 на 15.

10. Пункт 2.2.10 изложить в следующей редакции:

"2.2.10. Ежемесячно представляет в финансово-экономический отдел Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.".

11. Пункт 2.3.1 после слов: "...от областных лечебных учреждений" дополнить фразой: "ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе счета и реестры за оказанные медицинские услуги по диализу".

12. Второй абзац подпункта а) пункта 2.3.3 изложить в следующей редакции:

"- с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) - по жителям Российской Федерации и пациентам за оказанные медицинские услуги по диализу.".

13. Пункт 2.3.4 изложить в следующей редакции:

"2.3.4. Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчеты на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными и внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе. При несоответствии расчет у филиала не принимается.

Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.

Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения Фонда.".

14. Пункт 2.4.1 после слов: "Принимает по..." изложить в следующей редакции: "...защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области...", далее по тексту.

15. Пункт 2.4.2 после слов: "...два раза в месяц..." изложить в следующей редакции "... формирует на сервере ЛОФОМС базу квитанций из сводных счетов территориальных фондов.".

16. Пункт 2.4.4 изложить в следующей редакции:

"2.4.4. Взаимодействует с сектором Департамента ООМС и СМО - ответственными страховщиками по вопросам вневедомственной экспертизы за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях Ленинградской области.".

17. Пункт 2.5 изложить в следующей редакции:

"2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам, в том числе по счетам и реестрам за оказанные медицинские услуги по диализу, осуществляют:

2.5.1. Проведение вневедомственной экспертизы в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями):

а) медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 6) и заключения (приложение 2):

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15-го и 25-го числа текущего месяца - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, - до 15-го числа месяца, следующего за отчетным;

б) медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение I квартала последующего года.

в) медико-экономической экспертизы за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах, - в течение 10 рабочих дней с момента получения от ЛОФОМС реестра счетов территориальных фондов. Проведение медико-экономической экспертизы осуществляется в соответствии с приложением 16 к настоящему Положению "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70". После проведения указанной экспертизы вносит ее результаты в базу квитанций, находящуюся на сервере ЛОФОМС, и оформляет акт возврата и заключение на бумажном носителе в разрезе территориальных фондов. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются причины, указанные в п. 10 приложения к приказу ФОМС от 23.08.2000 N 70;

г) экспертизы качества медицинской помощи (штатными, внештатными экспертами) с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложения 8, 9) и заключения - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в течение I квартала последующего года;

д) если по результатам медико-экономического контроля осуществлено снятие случая, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи не осуществляются; если по результатам медико-экономической экспертизы осуществлено частичное снятие или снятие не осуществлялось, возможно проведение по данному случаю экспертизы качества медицинской помощи.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) за медицинские услуги по диализу сектор Департамента ООМС обращается в комитет по здравоохранению Ленинградской области с просьбой о проведении экспертизы качества медицинской помощи специалистами комитета по здравоохранению с оформлением акта экспертной оценки по утвержденной форме. По результатам указанной экспертизы сектор Департамента ООМС оформляет документы: заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) и акт возврата (приложение 8).

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале), секторе Департамента ООМС.

2.5.2. Передачу в филиал Фонда или финансово-экономический отдел в соответствии с п. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и магнитном носителях) заключений по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах;

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи штатными экспертами (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи внештатными экспертами (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.".

18. Пункт 3 изложить в новой редакции:

"Приложения:

Приложение 1 "Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы".

Приложение 2 "Заключение по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 3 "Заключение по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 4 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 5 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 6 "Акт возврата по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 7 "Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 8 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 9 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 10 "Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю".

Приложение 11 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе".

Приложение 12 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 13 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 14 "Сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования".

Приложение 15 "Уведомление".

Приложение 16 "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70".".