Приложение 2. Изменения и дополнения в положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

Приложение 2
к решению правления ЛОФОМС
от 09.10.2009 N 4

Изменения и дополнения
в положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
(утв. решением правления от 01.02.2000 N 1 с изменениями от 17.07.2006,
от 03.10.2006 N 3, от 05.12.2006 N 4, от 24.08.2007 N 305, от 02.10.2007 N 4)

1. Пункт 1.1 изложить в следующей редакции:

"1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями).".

2. Пункт 1.2 изложить в следующей редакции:

"1.2. Положение устанавливает механизм взаимодействия между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ЛОФОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области (далее - СМО, страховщики), медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - медицинские учреждения, лечебные учреждения, ЛПУ) по прохождению документов на оплату медицинской помощи и осуществлению вневедомственной экспертизы.".

3. Дополнить абзац 1 пункта 2.1.1:

- после слов: "...первичные финансовые документы (счетов и реестров)." фразу в скобках читать в следующей редакции: "...(сводные счета и реестры сводных счетов - далее счета и реестры)";

- после слов: "...в системе ОМС Ленинградской области" дополнить фразой: "и других субъектов Российской Федерации".

4. Абзац 3 пункта 2.1.1 изложить в следующей редакции:

"- в финансово-экономический отдел Фонда - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе за оказанные медицинские услуги по заместительному лечению почечной недостаточности - диализу (далее - медицинские услуги по диализу).".

5. Абзац 3 пункта 2.1.2 изложить в следующей редакции:

"При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал Фонда) и формируются отдельно:

- за жителей Российской Федерации, жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в муниципальных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;

- за жителей Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на Фонд;

- за жителей Ленинградской области, застрахованных Абзац 3 пункта 2.1.2на другой территории Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту их регистрации.".

6. Абзац 1 пункта 2.2.3 изложить в следующей редакции:

"2.2.3. В течение двух дней осуществляет передачу сводных счетов и реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.".

7. Абзац 1 пункта 2.2.4 изложить в следующей редакции:

"2.2.4. Получает на бумажном и магнитном носителях заключения по результатам вневедомственной экспертизы от СМО и их филиалов по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах;

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.".

8. Абзац 1 пункта 2.2.6 изложить в следующей редакции:

"2.2.6. Формирует на основании полученных от СМО первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение 11);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 12);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 13);

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования (приложение 14).".

9. Абзац 2 пункта 2.2.7 - изменить номер приложения с 8 на 15.

10. Пункт 2.2.10 изложить в следующей редакции:

"2.2.10. Ежемесячно представляет в финансово-экономический отдел Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.".

11. Пункт 2.3.1 после слов: "...от областных лечебных учреждений" дополнить фразой: "ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, в том числе счета и реестры за оказанные медицинские услуги по диализу".

12. Второй абзац подпункта а) пункта 2.3.3 изложить в следующей редакции:

"- с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) - по жителям Российской Федерации и пациентам за оказанные медицинские услуги по диализу.".

13. Пункт 2.3.4 изложить в следующей редакции:

"2.3.4. Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю;

- расчеты на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными и внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе. При несоответствии расчет у филиала не принимается.

Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.

Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения Фонда.".

14. Пункт 2.4.1 после слов: "Принимает по..." изложить в следующей редакции: "...защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области...", далее по тексту.

15. Пункт 2.4.2 после слов: "...два раза в месяц..." изложить в следующей редакции "... формирует на сервере ЛОФОМС базу квитанций из сводных счетов территориальных фондов.".

16. Пункт 2.4.4 изложить в следующей редакции:

"2.4.4. Взаимодействует с сектором Департамента ООМС и СМО - ответственными страховщиками по вопросам вневедомственной экспертизы за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях Ленинградской области.".

17. Пункт 2.5 изложить в следующей редакции:

"2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам, в том числе по счетам и реестрам за оказанные медицинские услуги по диализу, осуществляют:

2.5.1. Проведение вневедомственной экспертизы в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7 "Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" (с последующими изменениями и дополнениями):

а) медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 6) и заключения (приложение 2):

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15-го и 25-го числа текущего месяца - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, - до 15-го числа месяца, следующего за отчетным;

б) медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в 2 экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение I квартала последующего года.

в) медико-экономической экспертизы за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах, - в течение 10 рабочих дней с момента получения от ЛОФОМС реестра счетов территориальных фондов. Проведение медико-экономической экспертизы осуществляется в соответствии с приложением 16 к настоящему Положению "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и