Постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 4 августа 2010 г. N Ф07-7396/2010 по делу N А42-2457/2008 Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, суд установил факт нецелевого использования поликлиникой средств ОМС на спорную сумму, указав, что удержание денежных средств, использованных медицинским учреждением не по целевому назначению, представляет собой меру ответственности в сфере ОМС, установленную законодательством об обязательном медицинском страховании

Постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа
от 4 августа 2010 г. N Ф07-7396/2010 по делу N А42-2457/2008

ГАРАНТ:

См. также определение Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 13 мая 2009 г. N А42-2457/2008

См. также определение Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 марта 2009 г. N А42-2457/2008

Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корпусовой О.А.,

судей Асмыковича А.В., Дмитриева В.В.,

при участии представителя муниципального учреждения здравоохранения "Апатитская стоматологическая поликлиника" Любченко А.О. (доверенность от 29.08.2008),

рассмотрев 02.08.2010 в открытом судебном заседании кассационные жалобы закрытого акционерного общества "КапиталЪ Медицинское страхование" и Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.12.2009 (судья Игнатьева С.Н.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2010 (судьи Герасимова М.М., Марченко Л.Н., Масенкова И.В.) по делу N А42-2457/2008,

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения "Апатитская стоматологическая поликлиника" (далее - поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к закрытому акционерному обществу "КапиталЪ Медицинское страхование" (далее - общество) о взыскании 782 163 руб. 70 коп., составляющих стоимость оказанной лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) за июль - декабрь 2007 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд).

Решением суда первой инстанции от 08.08.2008 в иске отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.12.2008 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Постановлением Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.08.2009 решение Арбитражного суда Мурманской области от 08.08.2008 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.12.2008 по делу N А42-2457/2008 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Мурманской области. Направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал на необходимость судам нижестоящих инстанций рассмотреть вопрос о нецелевом использовании поликлиникой денежных средств и установить фактические обстоятельства, послуживших основанием для вынесения фондом предписания.

При новом рассмотрении дела поликлиника уточнила исковые требования и просила взыскать с общества 644 496 руб. 78 коп. необоснованно удержанных денежных средств. Уточнение иска принято судом.

Арбитражный суд Мурманской области решением от 28.12.2009 взыскал с общества в пользу поликлиники 208 413 руб. долга. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2010 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, просит решение от 28.12.2009 и постановление от 08.04.2010 отменить, в иске отказать. По мнению подателя жалобы, им исполнены все обязательства по оплате оказанной истцом лечебно-профилактической помощи в рамках договора от 01.01.2005; распоряжение фонда, выставленное страховщику с указанием сумм не восстановленных учреждением средств, подлежащих удержанию с текущего финансирования учреждения, является обязательным для страховщика, а проверка обоснованности решений фонда в полномочия страховщика не входит.

Фонд, в своей кассационной жалобе, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, просит отменить решение от 28.12.2009 и постановление от 08.04.2010 в части удовлетворения исковых требований поликлиники и принять в этой части новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, фонд, являясь органом, осуществляющим государственный контроль за соблюдением целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, правомерно направил в адрес истца предписание о восстановлении на лицевом счете денежных средств в сумме 782 163 руб. 70 коп. Неисполнение поликлиникой этого предписания послужило основанием для уменьшения последующего финансирования истца на указанную сумму. Оспаривая обжалуемые судебные акты в части удовлетворения требований учреждения, фонд ссылается на то, что истец не представил ни доказательств закупки медицинских препаратов на сумму 208 413 руб., использованных впоследствии для бесплатного медицинского обслуживания детей до 18 лет, ни список работников детского отделения поликлиники. По мнению фонда, суды не исследовали указанные обстоятельства, что повлекло несоответствие выводов, изложенных в решении и постановлении, материалам дела.

В судебном заседании представитель поликлиники просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения, ссылаясь на их законность и обоснованность.

Фонд и общество о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем дело рассмотрено в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Как следует из материалов дела, общество (страховщик) и поликлиника заключили договор от 01.01.2005 N 52 на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС), по условиям которого поликлиника обязалась оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам, застрахованным страховщиком, а последний - производить оплату оказанных медицинских услуг по тарифам и нормам, действующим в системе ОМС. В разделе 4 договора предусмотрено, что оплата лечебно-профилактической помощи производится по тарифам, подушевым нормативам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области (далее - Правила ОМС), и в соответствии с Положениями о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области. Пунктом 5.5 договора установлена обязанность поликлиники использовать финансовые средства ОМС исключительно по целевому назначению. В этом же пункте предусмотрено право общества осуществлять проверки целевого и рационального использования средств ОМС. Согласно пункту 6.1 договора стороны несут ответственность в соответствии с Правилами ОМС и Положениями о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Фонд провел комплексную проверку целевого и рационального использования учреждением средств ОМС за 2005 - 2006 годы и выявил случаи нецелевого использования поликлиникой средств ОМС на общую сумму 782 163 руб. 70 коп., что отражено в акте проверки от 16.04.2007.

По результатам проверки фонд вынес поликлинике предписание от 14.05.2007 N 7 о восстановлении 782 163 руб. 70 коп. средств ОМС, использованных не по назначению. Поскольку поликлиника предписание не исполнила, фонд распорядился произвести удержание 782 163 руб. 70 коп. из текущего финансирования поликлиники и направил соответствующее распоряжение страховщику (обществу). Общество исполнило указание фонда путем удержания денежных средств при проведении расчетов с учреждением за период с июля по декабрь 2007 года.

Поликлиника, считая удержание страховщиком денежных средств в указанной сумме незаконным, направило обществу претензию, неисполнение которой послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 Закона N 1499-1 предусмотрено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статьями 20 и 23 Закона N 1499-1 установлено, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, в которых должен быть предусмотрен, в числе прочего, порядок контроля за использованием страховых средств.

Согласно пункту 6 части 8 раздела 3 устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857, и пункту 9 части 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, функцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также его территориальных органов является осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.

Из Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.12.1998 N 100, следует, что в случае нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования соответствующие суммы подлежат восстановлению в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации".

Согласно названному Указу средства, израсходованные незаконно или не по целевому назначению, а также доходы, полученные от их использования, подлежат возмещению по предписаниям соответствующих органов государственного финансового контроля в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

При новом рассмотрении дела суд первой инстанции проверил выводы фонда, изложенные в акте проверки от 16.04.2007 о нецелевом использовании поликлиникой средств ОМС. Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства, суд установил факт нецелевого использования поликлиникой средств ОМС на общую сумму 573 750 руб. 70 коп. При этом суд указал, что удержание денежных средств, использованных медицинским учреждением не по целевому назначению, представляет собой меру ответственности в сфере ОМС, установленную законодательством об обязательном медицинском страховании. Таким образом, суд признал обоснованным, соответствующим условиям договора от 01.01.2005 N 52 и требованиям законодательства удержание ответчиком денежных средств в сумме 573 750 руб. 70 коп. В то же время суд признал использованными по назначению для целей ОМС расходы поликлиники в сумме 208 413 руб. на приобретение препаратов для лечения несовершеннолетних больных. При таких обстоятельствах суд взыскал с общества 208 413 руб. и отказал истцу в удовлетворении остальной части иска.

Суд кассационной инстанции отклоняет приведенные в кассационной жалобе фонда доводы о том, что не подтверждено документально использование карпульных анестетиков, герметиков светового отверждения, стеклоиномерных цементов, химиокомпозитов "паста-паста" на общую сумму 208 413 руб. для лечения несовершеннолетних больных. Суд апелляционной инстанции, оставляя в этой части решение суда первой инстанции без изменения, обоснованно указал, что подписи заведующего детским отделением в накладных на приобретение изделий медицинского назначения подтверждают передачу этих расходных материалов для целей оказания стоматологической помощи несовершеннолетним. Кроме того, фонд не представил доказательств использования названных медикаментов и материалов для оказания стоматологической помощи иным пациентам.

В кассационных жалобах их податели не ссылаются на документы, которые не были исследованы судами первой и апелляционной инстанций при новом рассмотрении дела. Суд кассационной инстанции считает, что обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, правильно установлены судами первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.12.2009 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2010 по делу N А42-2457/2008 оставить без изменения, а кассационные жалобы закрытого акционерного общества "КапиталЪ Медицинское страхование" и Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Председательствующий

О.А. Корпусова

Судьи

А.В. Асмыкович

В.В. Дмитриев