Приложение N 27. Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 27
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области
на 2014 год от 9 января 2014 г.

Порядок
применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

14, 28 марта, 21 апреля, 5, 30 мая, 20 июня, 18 июля, 5, 22 августа, 3 декабря 2014 г.

1. Общие принципы и условия применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1.1. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы по ОМС) в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее - СМО), участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).

Тарифы по ОМС дифференцируются по видам медицинской помощи и по категориям населения (взрослое, детское).

1.2. Тарифы по ОМС применяются в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными разделом VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 24.12.2013 N 985 (далее - Программа).

При формировании реестра счетов по законченным случаям оказания медицинской помощи применяются тарифы по ОМС, действующие на момент окончания лечения.

Тарифы по ОМС могут корректироваться, с учетом финансового обеспечения Территориальной программы ОМС в случае:

- повышения законодательными и исполнительными органами власти уровня оплаты труда;

- увеличения (уменьшения) доходов бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области).

1.3. Тарифы по ОМС формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения и включают виды затрат (расходов), установленных Территориальной программой ОМС.

1.4. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Нижегородской области лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, по способам, тарифам, действующим на территории Нижегородской области.

2. Схема оплаты медицинской помощи

2.1. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области производит финансирование СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансового обеспечения, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 5, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 5 мая 2014 г., в пункт 2.2 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 мая 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Медицинские организации, работающие в сфере ОМС, используют тарифы по ОМС на медицинскую помощь, утвержденные в установленном порядке и применяют их для определения стоимости оказанной медицинской помощи и формирования реестра счетов и счетов, которые предоставляются СМО или ТФОМС Нижегородской области.

Медицинские организации формируют и направляют реестры счетов и счета в те страховые медицинские организации, где застрахован гражданин.

В случае, если гражданин сменил в течение периода лечения страховую медицинскую организацию (перестраховался), оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован на начало лечения (на момент наступления страхового случая).

В случае, если пациент не был застрахован на начало лечения, оплату производит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются в медицинских организациях с первого числа по последнее число отчетного месяца.

Вид реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС утверждается приказом ТФОМС Нижегородской области и доводится до участников ОМС.

2.3. Из полученных от ТФОМС Нижегородской области финансовых средств СМО производят оплату предъявленных реестров счетов и счетов за оказанную медицинскую помощь медицинскими организациями в соответствии с установленным способом оплаты медицинской помощи по утвержденным тарифам по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 15, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 3 декабря 2014 г., в пункт 2.4 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.4. Реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями представляются в СМО, с которым заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе и в электронном виде.

В случае если медицинская организация предъявила на оплату реестры счетов и счет за пролеченных больных за отчетный месяц позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, то СМО обязана их принять и оплатить.

В случае не включения информации о пролеченных больных за отчетный месяц дополнительные реестры счетов и счет за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, медицинскими организациями представляются СМО в установленном порядке, но не более чем за три предыдущих месяца. Для медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, без ограничения срока представления дополнительных реестров счетов и счетов за пролеченных больных.

2.5. Оплата реестров счетов и счета за оказание медицинской помощи производится СМО в следующем порядке:

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 8, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 18 июля 2014 г., подпункт 2.5.1 пункта 2.5 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.5.1. СМО до 26 числа каждого месяца включительно направляет в медицинскую организацию аванс в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за последние три месяца, с учетом остатка средств в медицинской организации после окончательного расчета за предыдущий период на основании заявки на авансирование медицинской помощи, представляемой медицинской организацией в СМО в срок до 10 числа текущего месяца;

2.5.2. реестры счетов и счет оплачиваются СМО путем перечисления указанных средств на лицевой (расчетный) счет медицинской организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным, с учетом перечисленного аванса за отчетный месяц. СМО оплачивает реестры счетов и счет из полученных по заявке целевых средств от ТФОМС Нижегородской области.

2.5.3. При нехватке средств на оплату медицинской помощи СМО имеют право обратиться в ТФОМС Нижегородской области за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Нижегородской области.

2.5.4. Оплата конкретной медицинской организации медицинской помощи, оказанной в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС, осуществляется при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

3. Порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

3.1. Средства обязательного медицинского страхования используются медицинскими организациями по целевому назначению в соответствии со структурой утвержденного тарифа по ОМС.

4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Оплате при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях подлежат:

а) посещение:

- с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, в, в связи с диспансерным наблюдением, патронажем, медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, с иными целями, в том числе: однократное по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов в соответствии с действующим законодательством);

- в связи с оказанием неотложной помощи;

б) обращение по поводу заболевания.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, посещений с иными целями, неотложной помощи и обращений по поводу заболеваний.

4.1. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в "Центрах здоровья"

К посещениям центров здоровья относятся посещения:

- впервые обратившихся застрахованных для проведения комплексного обследования;

- обратившихся застрахованных для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

4.1.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

- посещения застрахованных, впервые обратившихся к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования - КО);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу законченного случая комплексного обследования, тарифам по ОМС одного или нескольких отдельных исследований и/или услуг, не входящих в перечень комплексного обследования, производится по результатам работы ежемесячно.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу, ведущему прием в Центре здоровья на основании "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (далее - Талон амбулаторного пациента), а также:

- для взрослых: на основании данных "Карты центра здоровья" (форма 025-ЦЗ/у), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья);

- для детей: на основании данных "Карты центра здоровья ребенка" (учетная форма 025-ЦЗ/у-2), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья ребенка).

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляются ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт центра здоровья" или "Карт центра здоровья ребенка" и "Талонов амбулаторного пациента".

4.1.2. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

- посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, тарифам одного или нескольких отдельных исследований и/или стоимости услуг производится на основании данных "Карты центра здоровья" или "Карты центра здоровья ребенка" и "Талона амбулаторного пациента" по результатам работы ежемесячно.

Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

4.2. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу диспансерного наблюдения, патронажа, посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, иные цели, в том числе: однократные по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов

4.2.1. Оплате подлежат посещения по поводу диспансерного наблюдения, патронажа, посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, однократные по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов по тарифам за одно посещение.

Оплате подлежат врачебные посещения к врачам специалистам по тарифам за одно посещение.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения с целью определения показаний для госпитализации, операции, консультаций в других медицинских организациях, предъявляются к оплате как одно посещение.

При неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности штатной численности врачами-терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами педиатрами-участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку. Оплата посещений к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) в данном случае производится по тарифу врача-специалиста, отдельные функции которого в соответствии с приказом возлагаются на них.

Оплате подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущего самостоятельный прием в фельдшерско-акушерских пунктах (далее - ФАП) по тарифам по ОМС для ФАП за одно посещение.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу или среднему медицинскому персоналу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного или истории развития ребенка и "Талонов амбулаторного пациента".

4.2.2. Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;

- работа врачей детских дошкольно-школьных отделений амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

В реестр не включаются:

обследования врачами параклинических служб;

посещения в дневных стационарах при поликлиниках;

посещения на дому - в стационарах на дому;

консультации врачами поликлиники больных, находящихся на стационарном лечении по заявкам стационаров;

консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 2, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 14 марта 2014 г., в пункт 4.3 настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании неотложной помощи

Оплате подлежат врачебные посещения по поводу оказания неотложной помощи (независимо от места оказания), в том числе посещения травмпунктов, по тарифам за одно посещение.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных журнала записи амбулаторных больных (форма N 074/у), "Карты амбулаторного больного" (форма N 025/У), "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у).

Реестр счетов и счет на оплату случая оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, заполняются на основании "Журнала регистрации амбулаторных больных" форма N 074/у и форма N 39/у-02.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

4.4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Оплате подлежат обращения по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Реестр счетов и счет заполняются по обращениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (с кодировкой по пункту 16: цель посещения - 1-заболевание).

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного (историй развития ребенка) и "Талонов амбулаторного пациента".

4.5. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра

4.5.1. При проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

а) законченный случай проведения первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения (законченный случай диспансеризации);

б) законченный случай проведения первого этапа диспансеризации инвалидов Великой Отечественной войны, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и лиц, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий). Оплата осуществляется по тарифам ОМС, утвержденным приложением N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год от 31 декабря 2013 года (далее - Тарифное соглашение) "Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра", соответствующим ближайшей возрастной категории, а именно:

1.) Диспансеризация женщин:

возрастной группы 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 21, 24, 27, 30, 33, 36 лет;

возрастной группы 38, 40, 44, 46 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 39, 45 лет;

возрастной группы 41, 43, 47, 49, 53, 55, 59, 61, 65, 67, 71, 73, 77, 79, 83, 85, 89, 91, 95, 97 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 42, 48, 54, 60, 66, 72, 78, 84, 90, 96 лет;

возрастной группы 50, 52, 56, 58, 62, 64, 68, 70, 74, 76, 80, 82, 86, 88, 92, 94, 98, 100 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99;

2.) Диспансеризация мужчин:

возрастной группы 38, 40, 44, 46 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 39, 45 лет;

возрастной группы 50, 52, 56, 58, 62, 64, 68, 70, 74, 76, 80, 82, 86, 88, 92, 94, 98, 100 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99 лет.

в) законченный случай проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения (законченный случай профилактического осмотра).

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим диспансеризацию первого этапа или профилактический медицинский осмотр на основании данных "Медицинской карты амбулаторного больного" (форма N 025/у-04) и/или "Карты учета диспансеризации (профилактических осмотров) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у-04).

Случай диспансеризации 1 этапа или профилактического медицинского осмотра считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина.

г) посещения к врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), фельдшеру фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по проведению диспансеризации) (далее - врач-терапевт) застрахованных, нуждающихся в прохождении второго этапа диспансеризации по результатам первого этапа диспансеризации, с учетом проведения одного или нескольких осмотров (консультаций) врачами-специалистами и одного или нескольких отдельных лабораторных и функциональных исследований.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу посещения застрахованных, нуждающихся в прохождении второго этапа диспансеризации к врачу-терапевту, тарифам осмотра (консультирования) врача-специалиста и тарифам одного или нескольких отдельных лабораторных и функциональных исследований производится на основании данных "Медицинской карты амбулаторного больного" (форма N 025/у-04) и/или "Карты учета диспансеризации (профилактических осмотров) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у-04) по результатам работы ежемесячно.

4.5.2. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного и "Талонов амбулаторного пациента".

4.6. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью

4.6.1. Оплате подлежит законченный случай проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (законченный случай диспансеризации), диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью.

4.6.2. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 и "Карты диспансеризации несовершеннолетнего" N 030-Д/с/у-13.

4.6.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, и медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карты диспансеризации несовершеннолетнего" и "Талонов амбулаторного пациента".

4.7. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них

4.7.1. Оплате подлежит законченный случай проведения медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (законченный случай медицинских осмотров несовершеннолетних).

4.7.2. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим медицинские осмотры несовершеннолетних на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 и "Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" N 030-ПО/у-12, утвержденной Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1346н.

4.7.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими медицинские осмотры несовершеннолетних.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" и "Талонов амбулаторного пациента".

5. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стоматологической помощи

При оказании стоматологической помощи оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета стоматологической помощи производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами-стоматологами (зубными врачами) УЕТ на основании "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату стоматологической помощи.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стоматологического больного.

6. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стационарной медицинской помощи

Оплате при оказании стационарной медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

б) законченный случай госпитализации на основании тарифа койко-дня по профилю "Медицинская реабилитация";

в) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистистическую группу заболеваний или по нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара.

6.1. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) в том числе по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

6.1.1. КСГ подразделяются на два раздела: терапевтические клинико-статистические группы заболеваний и хирургические клинико-статистические группы заболеваний (при выполнении оперативных вмешательств).

Расшифровка терапевтических групп осуществляется по МКБ-10.

Расшифровка хирургических групп осуществляется по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н.

Расшифровка терапевтических и хирургических групп по перечню видов высокотехнологичной помощи осуществляется по наименованию и коду вида высокотехнологичной медицинской помощи, установленного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 года N 916-н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" и по коду МКБ-10.

Оплата по хирургической КСГ осуществляется в случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено оперативное вмешательство. Для осуществления отнесения случая к хирургической КСГ медицинские организации обязаны вести учет выполненных оперативных, инвазивных вмешательств.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось оперативное вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний, независимо от профиля койки.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи одновременно оплата по КСГ специализированной помощи осуществляться не может.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении учтены в тарифах по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

6.1.2. Оплата по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется на основе следующих параметров:

- базовая ставка на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ);

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ, учитывающий возрастные категории пациента (дети - от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней и взрослые - 18 лет и старше);

- поправочный коэффициент оплаты КСГ.

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) определятся по следующей формуле:

, где,

- клинико-статистическая группа;

- базовая ставка (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

- коэффициент сложности курации пациентов;

- управленческий коэффициент по КСГ.

6.1.2.1. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации устанавливается для медицинских организаций в соответствии с приложением N 26 к Тарифному соглашению.

6.1.2.2. Коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,3 и устанавливаются по следующим клинико-статистическим группам:

1. для первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров и для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3 по:

- КСГ "Острый и повторный инфаркт" (код 37);

- КСГ "Острые нарушения мозгового кровообращения" (код 51);

- КСГ "Малая масса тела при рождении, недоношенность (масса тела при рождении от 1 000 до 1 499 г)" (код 276);

- КСГ "Малая масса тела при рождении, недоношенность (масса тела при рождении от 1 500 до 2 499 г)" (код 282);

- КСГ "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость" (код 277);

- КСГ "Химиотерапия при остром лейкозе (дети)" (код 279)

2. для травмоцентров I уровня КСКП устанавливается равным 1,1 по КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" (код 278);

3. для медицинских организаций по КСГ "Острый деструктивный панкреатит с наличием инфекционно-токсических осложнений и полиорганной недостаточности" (код 195) КСКП устанавливается равным 1,1;

4. для медицинских организаций, оказывающих реанимационную помощь при нахождении больного в реанимационном отделении:

- от 7 дней и более - для возрастной группы от 18 лет и старше;

- от 5 дней и более - для возрастной группы от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней,

КСКП устанавливается равным 1,15;

5. для медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь детям, в целях создания условий пребывания, включая предоставление спального места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний, КСКП устанавливается равным 1,07.

6. для медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, по группе КСГ код 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316 КСКП устанавливается равным 1,3;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

6. для медицинских организаций по КСГ "Отравления и другие воздействия внешних причин" (код 104) КСКП устанавливается 1,3.

7. для медицинских организаций по КСГ "Нарушения обмена веществ" (код 185) при оказании медицинской помощи больным муковисцидозом КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 9, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 5 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 8, действующим с момента подписания названного Соглашения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 августа 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

8. Для медицинских организаций, выполняющих оперативные вмешательства A16.12.004.001, A16.10.003.005, A16.10.003.006, A16.10.003.007 по аорто-коронарному шунтированию при стенозе двух и менее коронарных артерий и протезировании одного клапана сердца, не требующих дополнительных вмешательств, по группе КСГ "Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 5)" (код 99) КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 9, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 5 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 9, действующим с момента подписания названного Соглашения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 августа 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

9. Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с тяжелыми и осложненными формами долевой пневмонии (J18.1.) по группе КСГ "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры" (код 87) КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 9, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 5 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 10, действующим с момента подписания названного Соглашения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 августа 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

10. Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, перенесшим операцию по поводу трансплантации органа (почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, костного мозга), КСКП устанавливается 1,3 при стационарном лечении любой патологии.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 10, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 22 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 11, действующим с 1 сентября 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

11. При оказании специализированной медицинской помощи в условиях гематологического отделения детям с диагнозами D 61.0; D 61.1; D 61.2; D 61.3; D 61.8; D 61.9; D 69.3 по группам КСГ "Анемии" (код 25), "Нарушения свертываемости крови" (код 26), "Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма" (код 27), КСКП устанавливается 1,3;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 10, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 22 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 12, действующим с 1 сентября 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

12. При условии выполнения в период одной госпитализации не менее двух из следующих оперативных вмешательств: A16.03.082, А16.04.023, A16.30.017, A16.30.017.001, A16.30.017.002, A16.30.017.003, A16.01.003, A16.01.006, A16.01.012, A16.01.016, A16.03.058, A16.01.004.002, A16.01.009, A16.01.010.002 пациентам с диагнозом "Инсулиннезависимый сахарный диабет, осложненный нарушениями периферического кровообращения" (диабетическая гангрена, периферическая ангиопатия, язва) Е11.5, "Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями" Е11.7, "Атеросклероз артерий нижних конечностей" I 70.2, "Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей" I 74.3 "Эмболия и тромбоз подвздошной артерии" I 74.5, в случае формирования реестра на оплату по перечню хирургических КСГ, КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 10, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 22 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.2 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 13, действующим с 1 сентября 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

13. При условии проведения не менее двух из следующих оперативных вмешательств: A16.01.012, A16.01.004, A16.01.007, A16.01.029, A16.01.008.001, A16.01.004.002, A16.01.009, A16.01.010.002, A16.01.005, A16.01.001, A16.01.003, A16.01.006 в период одной госпитализации пациенту с диагнозом "Флегмона других отделов конечностей" L03.1, "Флегмона туловища" L03.3, "Пилонидальная киста с абсцессом" L05.0, "Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки" L08.8, "Рожа" А46, в случае формирования реестра на оплату по перечню хирургических КСГ, КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3.

6.1.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:

1. для первичных сосудистых отделений медицинских организаций КУксг устанавливается равным 1,45 по:

- КСГ "Острый и повторный инфаркт" (код 37);

- КСГ "Острые нарушения мозгового кровообращения" (код 51);

2. для региональных сосудистых центров медицинских организаций и для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям, КУксг устанавливается равным 1,5 по:

- КСГ "Острый и повторный инфаркт" (код 37);

- КСГ "Острые нарушения мозгового кровообращения" (код 51);

- КСГ "Малая масса тела при рождении, недоношенность (масса тела при рождении от 1 000 до 1 499 г)" (код 276);

- КСГ "Малая масса тела при рождении, недоношенность (масса тела при рождении от 1 500 до 2 499 г)" (код 282);

- КСГ "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость" (код 277).

3. для медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, по группе КСГ код 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316 КУксг устанавливается равным 1,5.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3. для медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую помощь КУксг устанавливается равным 1,5 по:

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень затрат 1)" (код 79);

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень затрат 2)" (код 80);

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень затрат 3)*" (код 81);

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень затрат 4)*" (код 82),

при условии проведения вмешательств, в том числе с применением микрохирургических и лазерных методик оперативного вмешательства на обоих глазах в период одной госпитализации

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 9, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 5 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.3 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 4, действующим с момента подписания названного Соглашения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 августа 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

4. Для медицинских организаций, выполняющих оперативные вмешательства A16.12.004.001, A16.10.003.005, A16.10.003.006, A16.10.003.007 по аорто-коронарному шунтированию при стенозе двух и менее коронарных артерий и протезировании одного клапана сердца, не требующих дополнительных вмешательств по группе КСГ "Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 5)" (код 99) КУксг устанавливается равным 1,5.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 10, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 22 августа 2014 г., подпункт 6.1.2.3 пункта 6.1 настоящего приложения дополнен подпунктом 5, действующим с 1 сентября 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

5. Для медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в условиях детских эндокринологических отделений детям с диагнозом E 66.0 "ОЖИРЕНИЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ИЗБЫТОЧНЫМ ПОСТУПЛЕНИЕМ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ" по группе КСГ "Расстройства питания" (код 184), КУксг устанавливается равным 1,5.

6.1.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

1. для терапевтических КСГ:

1.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, предъявляется к оплате при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (далее - СМП) и фактической длительности лечения не менее 50% нормативного срока, установленного СМП, утвержденных приказами министерства здравоохранения Российской Федерации, в случае их отсутствия - приказами министерства здравоохранения Нижегородской области;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 21 апреля 2014 г., подпункт 1.2 пункта 6.1 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

1.2. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, с фактической длительностью лечения менее 50% нормативного срока, установленного СМП, оплата осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, но не более стоимости КСГ.

В случае летального исхода, наступившего по независящим от медицинской организации причинам (в связи с тяжестью патологического процесса, терминальной стадией прогрессирующего хронического заболевания) оплата за законченный случай осуществляется в соответствии с КСГ при условии выполнения медицинской организацией объема необходимых и клинически обоснованных лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками и Стандартами оказания медицинской помощи, что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской помощи;

1.3. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи предъявляется к оплате независимо от сроков госпитализации при условии выполнения стандартов при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1.4. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент переведен в другую медицинскую организацию, выписан по независящим от медицинской организации причинам - карантин, самовольный уход и т.п.) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, а при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения высокотехнологичной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не более стоимости КСГ;

2. для хирургических КСГ:

2.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в хирургическую КСГ, в том числе по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, предъявляется к оплате независимо от сроков госпитализации, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата случая (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений) требующих круглосуточного наблюдения), при благоприятном ближайшем клиническом прогнозе. В случае летального исхода по независящим от медицинской организации причинам оплата за законченный случай осуществляется при выполнении оперативного вмешательства и реанимационных мероприятий в полном объеме, что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской помощи;

2.2. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент выписан до достижения клинически ожидаемого результата и/или недостижения стабилизации состояния, отсутствия благоприятного ближайшего клинического прогноза, невыполнения хирургического вмешательства в полном объеме) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, или для оплаты незавершенного случая лечения высокотехнологичной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, но не более стоимости КСГ;

3. особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:

3.1. если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько оперативных вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости;

3.2. при переводе застрахованного по медицинским показаниям из терапевтического отделения в хирургическое отделение для выполнения неотложного оперативного вмешательства оплате подлежат оба случая;

3.3. при изменении стоимости КСГ в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии со стоимостью КСГ, установленной на день выписки больного;

3.4. в случае госпитализации беременной женщины досрочно до родов нахождение ее в отделении патологии беременных оплачивается по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, но не более стоимости КСГ;

3.5. случай госпитализации беременной женщины по медицинским показаниям в отделение патологии беременных, закончившийся родоразрешением, оплачивается по двум соответствующим КСГ. При этом порядок оказания медицинской помощи в отделении патологии беременности должен быть выполнен в полном объеме;

3.6. случай лечения при госпитализации пациентов по КСГ "Ожоги и отморожения с площадью поражения от 10% до 30%, либо с развитием ожоговой болезни", когда пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплачивается по терапевтической группе;

3.7. условием отнесения случая лечения при госпитализации пациента по КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма" является травмы в двух и более анатомических областях (голова-шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела плюс как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N 17, T79.4;

3.8. условием отнесения случая госпитализации к КСГ "Лечение остеомиелита многоэтапное или комбинированное" является комбинированное или многоэтапное лечение остеомиелита, включающее в себя 2 и более оперативных вмешательства: наложение аппарата внешней фиксации под контролем ЭОП; замещение костного дефекта мягких тканей; применение физических методов воздействия (кавитация, водоструйные технологии);

3.9. применение группы КСГ "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования" осуществляется в случае, если при госпитализации пациента у него при дообследовании выявляется онкологическое заболевание, в дальнейшем пациент переводится (выписывается) для лечения в другие медицинские организации. Формирование группы для оплаты осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "В";

3.10. законченный случай лечения пациенту с онкопатологией с применением нескольких методов лечения (оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия) оплачивается суммарно по нескольким соответствующим КСГ;

3.11. законченный случай лечения пациента с применением микрохирургических и лазерных методик оперативного вмешательства, входящих в КСГ 80, 81, 82, при условии проведения вмешательств на обоих глазах в период одной госпитализации, оплачивается суммарно, но не более чем по двум соответствующим КСГ" - исключить.

4. Для оплаты медицинской помощи в первичных сосудистых отделениях и региональном сосудистом центре день поступления в отделение, в случае, если диагноз острого нарушения мозгового кровообращения или острого коронарного синдрома не подтверждается и день выписки или перевода в другое отделение (медицинскую организацию) считается за один день лечения. При формировании реестра счетов и счета учету подлежит день поступления и оплачивается по профилю койки "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

При оказании медицинской помощи в первичном сосудистом отделении или региональном сосудистом центре с проведением тромболитической терапии, и в случае перевода пациента в этот же день или на другой день в региональный сосудистый центр, другое отделение или другую профильную медицинскую организацию, медицинская помощь оплачивается по тарифу: "Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам в течение 1 - 2 дней в первичном сосудистом отделении (ПСО) или региональном сосудистом центре (РСЦ), при переводе их в РСЦ, другое отделение или другую профильную медицинскую организацию для проведения хирургического лечения в соответствии с порядком оказания медицинской помощи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В случае досуточной летальности предъявляется к оплате по стоимости одного дня лечения: "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

5. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

6.1.4. Использование средств ОМС, полученных за стационарную медицинскую помощь, оплачиваемую:

- по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с таблицей 1:

Таблица 1

N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на питание, мягкий инвентарь, текущее содержание, коммунальные услуги, налоговые платежи и др.
1.	для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе	100%	не более 66%	не менее 15%	не более 19%
2.	для ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"	100%	не более 48%	не менее 41%	не более 11%
3.	для ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"	100%	не более 61%	не менее 22%	не более 17%
4.	для детских больниц, юридических лиц	100%	не более 65%	не менее 17%	не более 18%
5.	для родильных домов, юридических лиц	100%	не более 68%	не менее 20%	не более 12%
6.	для всех медицинских организаций, не указанных выше	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%

- по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется в соответствии с таблицей 2:

Таблица 2

N/N	Наименование раздела вида высокотехнологичной медицинской помощи	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
N/N		Расходы всего (%)	Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на питание, мягкий инвентарь, текущее содержание, коммунальные услуги, налоговые платежи и др.
1.	Абдоминальная хирургия при ВМП	100%	не более 56%	не менее 28%	не более 16%
2.	Акушерство и гинекология при ВМП (за исключением ЭКО)	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%
3.	Гастроэнтерология при ВМП	100%	не более 16%	не менее 80%	не более 4%
4.	Гематология при ВМП	100%	не более 24%	не менее 68%	не более 8%
5.	Дерматовенерология при ВМП	100%	не более 46%	не менее 34%	не более 20%
6.	Нейрохирургия при ВМП	100%	не более 52%	не менее 33%	не более 15%
7.	Неонатология при ВМП	100%	не более 27%	не менее 62%	не более 11%
8.	Онкология при ВМП	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%
9.	Оториноларингология при ВМП	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%
10.	Офтальмология при ВМП	100%	не более 35%	не менее 55%	не более 10%
11.	Педиатрия при ВМП	100%	не более 30%	не менее 55%	не более 15%
12.	Торакальная хирургия при ВМП	100%	не более 45%	не менее 37%	не более 18%
13.	Урология при ВМП	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%
14.	Челюстно-лицевая хирургия при ВМП	100%	не более 66%	не менее 19%	не более 15%
15.	Эндокринология при ВМП	100%	не более 52%	не менее 21%	не более 27%

6.2. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю госпитализации по профилю "Медицинская реабилитация"

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации на основании тарифа койко-дня.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется по фактическому числу койко-дней, проведенных больным, с учетом проведения в полном объеме показанных лечебно-диагностических мероприятий и/или достижения ожидаемого результата реабилитации на данном этапе.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

6.3. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации на основании норматива финансовых затрат. В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 законченного случая госпитализации на основании норматива финансовых затрат. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи одновременно оплата по КСГ специализированной помощи осуществляться не может.

1. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

1) законченный случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи предъявляется к оплате независимо от сроков госпитализации при условии выполнения стандартов при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти";

2) при невыполнении стандарта медицинской помощи, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи в следующих случаях:

- в связи с переводом пациента для оказания медицинской помощи в другое отделение или другую медицинскую организацию;

- в связи с выпиской пациента по независящим от медицинской организации причинам (карантин, самовольный уход, смертью пациента и т.п.).

2. Реестр счетов и счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

7. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому

Оплате подлежит медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

7.1. КСГ подразделяются на два раздела: терапевтические клинико-статистические группы заболеваний и хирургические клинико-статистические группы заболеваний (при выполнении оперативных вмешательств).

Расшифровка терапевтических групп осуществляется по МКБ-10.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний.

7.2. Оплата по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется на основе следующих параметров:

- базовая ставка на оплату медицинской помощи в условиях дневного стационара по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ);

- поправочный коэффициент оплаты КСГ.

, где,

- клинико-статистическая группа;

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ.

, где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара;

- коэффициент сложности курации пациентов;

- управленческий коэффициент по КСГ.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 3, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 марта 2014 г., подпункт 7.2.1 пункта 7.2 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2014 г.,

См. текст подпункта в предыдущей редакции

7.2.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации, устанавливается для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, в соответствии с приложением N 34 к настоящему тарифному соглашению.

7.2.2. Коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,3 и устанавливается для следующих клинико-статистических групп:

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 7, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 20 июня 2014 г., в подпункт 1 пункта 7.2 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

1. для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным в условиях дневного стационара КСКП устанавливается в пределах от 1,1 до 1,3 по:

- КСГ "Химиотерапия при ЗНО других локализаций" (код 192);

- КСГ "Химиотерапия при остром лейкозе (дети)" (код 279);

- КСГ "Химиотерапия при остром лейкозе (взрослые)" (код 281);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень затрат 1" (код (283);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень затрат 2" (код (284);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень затрат 1" (код (285);

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень затрат 4)*" (код 82)

7.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается равным 1.

7.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

1. для терапевтических КСГ:

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 21 апреля 2014 г., подпункт 1.2 пункта 7.3 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

1.2. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, с фактической длительностью лечения менее 50% нормативного срока, установленного СМП, оплата осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 пациента-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, но не более стоимости КСГ;

2. для хирургических КСГ:

2.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в хирургическую КСГ, предъявляется к оплате независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата случая (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений).

3. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент переведен в другую медицинскую организацию, в круглосуточный стационар, выписан по независящим от медицинской организации причинам - карантин, самовольный уход и т.п., в связи со смертью пациента) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 пациента-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ, но не более стоимости КСГ;

4. особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, по КСГ:

4.1. если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько оперативных вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости;

4.2. при изменении стоимости КСГ в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии со стоимостью КСГ, установленной на день выписки больного.

4.3. применение группы КСГ "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования" осуществляется в случае, если при госпитализации пациента у него при дообследовании выявляется онкологическое заболевание, в дальнейшем пациент переводится (выписывается) для лечения в другие медицинские организации. Формирование группы для оплаты осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "В".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Использование средств ОМС, полученных за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара и оплачиваемую по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется следующим образом:

N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на питание, мягкий инвентарь, текущее содержание, коммунальные услуги, налоговые платежи и др
1.	для дневных стационаров медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе	100%	не более 66%	не менее 22%	не более 12%
2.	для дневных стационаров медицинских организаций, не имеющих надбавку за работу на селе	100%	не более 59%	не менее 27%	не более 14%

7.4. При наложении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, отклоняются от оплаты оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой СМО и ТФОМС Нижегородской области.

Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

7.5. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

8. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении сеанса амбулаторного гемодиализа, перитонеального диализа, острого гемодиализа, продленной гемофильтрации

Оплате по тарифам по ОМС подлежит:

- сеанс амбулаторного гемодиализа;

- сеанс острого гемодиализа, продленной гемофильтрации;

- сеанс перитонеального диализа.

Формирование реестра счетов и счета на оплату медицинских услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса острого гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме, утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении сеанса перитонеального диализа.

Оплата услуг по проведению сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации производится независимо от оплаты медицинской помощи, оказанной больному, по профилю койки или законченному случаю.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации, перитонеального диализа.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт (отчетов) в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

9. Порядок применения тарифов по ОМС для Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Клинический диагностический центр"
(далее - ГБУЗ НО КДЦ)

9.1. Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам специалистам по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами, производится по результатам работы ежемесячно.

В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб ГБУЗ НО КДЦ;

- консультации врачами-специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре краткосрочного пребывания по его заявке;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара краткосрочного пребывания по заявкам врачей-специалистов-консультантов.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный Реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала консультативных заключений, утвержденных приказом департамента здравоохранения Нижегородской области от 28.11.2005 N 1040-в "О введении формы учетной документации".

9.2. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) диагностических услуг по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

Формирование реестра счетов и счета на оплату диагностических услуг в соответствии с классификатором медицинских услуг ГБУЗ НО КДЦ, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным УЕТ на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала учета работы врача ультразвуковой диагностики, журнала регистрации анализов и их результатов (форма N 250/у), рабочего журнала лабораторных исследований (форма N 251/у), журнала регистраций исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики (форма N 157/у-93), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у), журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала введения радиофармпрепаратов пациентам, журнала регистрации микробиологических и паразитологических исследований (форма N 252/у), рабочего журнала микробиологических исследований (форма N 253/у), журнала регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов (форма N 254/у).

9.3. Оплате подлежит 1 услуга по тарифам по ОМС.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторного больного (форма N 025/у-04) и журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

9.4. Оплата медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания производится за законченный случай заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) в соответствии разделом 6.1 Тарифного соглашения.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарного больного (форма 003/у). При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 8, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 18 июля 2014 г., в раздел 10 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

10. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных диагностических услуг: компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, селективной коронарографии, сцинтиграфии

Оплате подлежит 1 услуга по тарифам по ОМС.

Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой при проведении компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии:

- при проведении компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии с внутривенным болюсным контрастированием нескольких областей одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по тарифу ОМС "компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография с внутривенным болюсным контрастированием" и исследования остальных областей с оплатой услуг по тарифу ОМС "компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография".

- в случае проведения компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии без контрастирования нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг равное количеству исследуемых областей по тарифу "компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография".

Формирование реестра счетов и счета на оплату отдельных видов диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных направлений на КТ-исследование и/или МРТ-исследование, селективную коронарографию, сцинтиграфию и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение журнала регистрации направлений с приложением копий направлений на исследование и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

Оплата по отдельным видам диагностических услуг производится независимо от оплаты медицинской помощи. При госпитализации пациентов в круглосуточный стационар для проведения плановой селективной коронарографии, оплачивается только услуга селективной коронарографии. Проведение сцинтиграфии оплачивается как отдельная услуга только на амбулаторном этапе.

11. Порядок применения тарифов по ОМС при амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Оплате подлежит медицинская помощь, оказанная прикрепившимся к медицинской организации - юридическому лицу, имеющему в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу (далее - Фондодержатель), гражданам, исходя из утвержденного норматива на одного гражданина в условиях Частичного фондодержания (далее - подушевой норматив) с использованием половозрастных коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи и численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по состоянию на 1 число расчетного квартала.

Подушевое финансовое обеспечение Фондодержателя (Частичное фондодержание) устанавливает размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи по ОМС прикрепившихся к Фондодержателю граждан, и учитывает различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола и возраста.

Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя и финансирования Фондодержателя осуществляется в соответствии с Положением о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием), утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 22.07.2011 N 1279/247-о.

Размер Частичного фондодержания рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы Частичного фондодержания на каждый месяц отчетного квартала, на основании утвержденного подушевого норматива.

Финансовый норматив на одного гражданина (подушевой норматив) выполняет функцию тарифов по ОМС и утверждается настоящим Соглашением.

Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет". Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и настоящим Порядком.

По результатам работы ежемесячно Фондодержатель и медицинская организация - Исполнитель формируют реестры счетов и счета за пролеченных граждан, прикрепленных к Фондодержателю.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" и на основании данных "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре" в соответствии с разделами 4 и 7 настоящего Порядка.

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляются ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у) и "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре" (форма N 003-2/у).

12. Порядок применения тарифов по ОМС за вызов скорой медицинской помощи

Оплате по тарифам по ОМС при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации подлежат:

- вызов врачебной выездной бригады;

- вызов врачебной специализированной выездной бригады;

- вызов фельдшерской выездной бригады.

Реестр счетов и счета на оплату вызов врачебной выездной или врачебной специализированной выездной бригады или фельдшерской выездной бригады заполняются на основании "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), "Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талона к нему" (форма N 114/у), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), талона к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи (форма N 114/у).

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры вызовов.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 2, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 14 марта 2014 г., в раздел 13 настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

13. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в том числе по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи

13.1. Оплате по тарифам по ОМС подлежит законченный случай проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (законченный случай ЭКО).

Законченным случаем программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки.

13.2. Тариф по ОМС за законченный случай ЭКО устанавливается в размере 113 109,0 рублей.

Использование средств ОМС, полученных за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара и оплачиваемую по законченному случаю ЭКО, осуществляется следующим образом:

N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
			Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на питание, мягкий инвентарь, текущее содержание, коммунальные услуги, налоговые платежи и др.
1.	Проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (в том числе при вмп)	100%	не более 56%	не менее 30%	не более 14%

13.3. Реестр счетов и счет заполняются на основании данных "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3), направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326).

13.4. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры медицинской помощи по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре).

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 6, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 30 мая 2014 г., настоящее приложение дополнено разделом 14, действующим с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

14. Порядок применения тарифов по ОМС при финансировании скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Оплате подлежит скорая медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания медицинской организации - юридического лица, оказывающей скорую медицинскую помощь или имеющей в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи на застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне его ответственности (далее - Фондодержатель), исходя из:

- утвержденного финансового норматива на одного застрахованного в условиях фондодержания (далее - подушевой норматив) с использованием половозрастных коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи и численности застрахованных граждан, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне ответственности Фондодержателя, по состоянию на 1 число расчетного квартала, с учетом поправочного коэффициента, учитывающего особенности затрат станции (структурного коэффициента) скорой медицинской помощи;

- тарифа по ОМС за вызов скорой медицинской помощи для Фондодержателя в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская).

Подушевое финансовое обеспечение Фондодержателя, в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи устанавливает размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания скорой медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, учитывает различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола и возраста и в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская).

Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя, с учетом половозрастной структуры, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в сочетании с оплатой за вызов, и финансирования Фондодержателя страховыми медицинскими организациями, утвержден совместным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 20 мая 2014 года N 1109/128-о.

Объем средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала, на основании утвержденного подушевого норматива.

Финансовый норматив на одного застрахованного (подушевой норматив) выполняет функцию тарифов по ОМС и утверждается настоящим Соглашением.

По результатам работы ежемесячно Фондодержатель и медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам медицинские услуги скорой медицинской помощи вне территории проживания (постоянной регистрации) застрахованных лиц (далее - медицинская организация - Исполнитель) формируют реестры счетов и счета за пролеченных застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя.

Реестр счетов и счета на оплату вызова врачебной выездной или врачебной специализированной выездной бригады или фельдшерской выездной бригады заполняются на основании "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), "Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талона к нему" (форма N 114/у), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры вызовов.

Подписи сторон:

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_________________ А.В. Карцевский

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

Директор

__________________ Е.И. Хлабутина

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

__________________ Л.В. Лукичева

от Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации:

Председатель правления

___________________ Г.А. Ганичев

от филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижнем Новгороде:

Директор

__________________ И.Р. Голубева

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

__________________ Т.В. Платонова

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

___________________ В.А. Емелина

от Нижегородского филиала ООО "СМК РЕСО-МЕД":

Директор

___________________ И.М. Кулакова

<< Приложение N 26. Установленные коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи в разрезе медицинских организаций, участвующих...		Приложение >> N 28. Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты...
	Содержание Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год (утверждено...

Приложение N 27. Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

ГАРАНТ:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас