Приложение 1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории краснодарского края

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 января 2021 г. - Дополнительное соглашение от 19 января 2021 г. N 1

Изменения распространяют свое действие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования на территории
Краснодарского края
от 28 декабря 2020 года

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории краснодарского края

С изменениями и дополнениями от:

19 января, 17 февраля, 26 марта 2021 г.

Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края (далее - Положение) разработано на основании:

Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в действующей редакции);

Закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в действующей редакции);

Постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов";

Закона Краснодарского края от 23 декабря 2020 года N 4381-КЗ "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов";

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н. "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

Методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 года N 11-7/И/2-20621 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 00-10-26-2-04/11-51 по способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования;

Информационного письма Минздрава Российской Федерации от 31 декабря 2020 года 11-7/И/2-20700 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

В целях настоящего Положения используются следующие основные понятия и термины:

случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров (средняя стоимость законченного случая лечения);

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;

коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент подуровня медицинской организации устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленный объективными причинами;

коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящим Положением.

Положение устанавливает общие принципы оплаты медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Краснодарского края

2.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по страховым случаям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи производится за:

2.1.1. Обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания и по основной врачебной специальности).

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи учитывается лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12 - 14 (в зависимости от календарного месяца), или ежедневные обмены с эффективным объемом диализа при перитонеальном диализе в течение месяца).

2.1.2. Посещения с профилактическими и иными целями, в том числе лиц, зарегистрированных в сфере ОМС страховыми медицинскими организациями на территории иных субъектов Российской Федерации (далее - инокраевые), осуществивших выбор амбулаторно-поликлинического учреждения на территории Краснодарского края, включает:

2.1.2.1. Посещения с профилактической целью:

центров здоровья: впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования и обратившихся граждан для динамического наблюдения по рекомендациям врача Центра здоровья;

в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации;

осмотр перед проведением профилактических прививок (кроме детей, кратковременно пребывающих на территории Краснодарского края);

осмотр контактных лиц инфекционистом;

в связи с патронажем (в том числе здоровых детей первого года жизни);

посещения беременных при нормальной беременности и посещения беременных с профилактической целью иных специалистов; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт, обращение по поводу применения противозачаточных средств, профилактические посещения на дому.

2.1.2.2. Посещения с иными целями:

направление на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов;

посещение пациентов в связи с оформлением документов на медико-социальную экспертизу;

посещение медицинскими работниками, имеющими среднее медицинское образование. Первичная медико-санитарная помощь, оказанная средним медицинским персоналом, в том числе в школьно-дошкольных образовательных учреждениях, подлежит учету в случае ведения самостоятельного приема;

консультация врача специалиста с использованием телемедицинских технологий.

2.1.3. Разовые посещения в связи с заболеванием:

разовые посещения в связи с заболеванием, в том числе, связанные с диагностическим обследованием;

посещения диспансерным контингентом в период ремиссии.

2.1.3.1. В случаях оказания неотложной медицинской помощи в приемном отделении, не требующих госпитализации, в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, при условии наблюдения за состоянием здоровья пациентов после проведенных лечебно-диагностических мероприятий, единицей объема является посещение.

Факт обращения пациента за врачебной помощью должен быть зафиксирован в Журнале регистрации амбулаторных больных, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. N 025/у), оформленной в приемном отделении. Минимальным объемом медицинских услуг, обосновывающим выставление счета на оплату, является осмотр дежурного врача стационара и выполнение не менее одного лабораторно-диагностического исследования.

2.1.4. Посещения по неотложной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья; в связи с диспансеризацией определенных групп населения; диспансерным наблюдением; профилактическим осмотром; патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи с заболеваниями, посещений в неотложной форме и обращений в связи с заболеваниями.

Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено, как посещение по поводу заболевания.

Учет посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утверждаемой Минздравом России.

2.1.5. Стоматологическая помощь в амбулаторных условиях оплачивается по тарифам с учетом фактически выполненных количеств условных единиц трудоемкости (УЕТ).

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д.

При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по Территориальной программе государственных гарантий учитываются как посещения с профилактическими и иными целями, так и обращения по поводу заболевания для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая составляет 4,2 (1 посещение = 4,2 УЕТ).

2.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) и в условиях дневного стационара, клинико-статистические группы подразделяются на два раздела: хирургические клинико-статистические группы и терапевтические клинико-статистические группы. В качестве основных критериев группировки используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ 10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

диагноз (код по МКБ 10);

хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой) при наличии;

схема лекарственного лечения;

возрастная категория пациента;

сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

оценка состояния пациентов по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких;

количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

пол;

длительность лечения.

2.2.1. С учетом правил кодирования возможна ситуация, когда поводом для госпитализации служит не основной диагноз пациента. В таком случае, для отнесения случая лечения к КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ 10, являющийся основным поводом к госпитализации. При этом в статистических документах в целях предоставления корректных данных о вкладе заболевания в структуру заболеваемости и смертности основной диагноз пациента отражается в соответствии с правилами статистического учета.

2.2.2. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, оплата может осуществляться по терапевтической группе.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

Данный подход не применяется для приведенных ниже комбинациях КСГ, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ	N	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
st02.010	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	st02.008	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
st02.011	Операции на женских половых органах (уровень 2)	0,58	st02.008	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
st02.010	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	st02.009	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	0,46
st14.001	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)	0,84	st04.002	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
st 14.002	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)	1,74	st04.002	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
st21.001	Операции на органе зрения (уровень 1)	0,49	st21.007	Болезни глаза	0,51
st34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	st34.001	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	0,89
st34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	st26.001	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,79

Перечень КСГ в дневных стационарах, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
	КСГ
N	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ		Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)	0,33		Осложнения беременности, родов, послеродового периода	0,83

2.2.3. Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи. При этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретному профилю не учитывается.

Исключением являются КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

2.2.4. Перечни КСГ (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара) включают, в том числе, КСГ с одинаковым наименованием, содержащим уточнение уровня. В таких случаях уровень означает уровень затратоемкости группы заболеваний (чем выше уровень, тем выше значение коэффициента относительной затратоемкости), а не уровень оказания медицинской помощи, установленный для медицинской организации.

2.2.5. Дополнительные классификационные критерии отнесения случаев лечения к КСГ приведены в Приложении N 33.

2.3. Правила применения поправочных коэффициентов.

2.3.1. КСГ, к которым не применяется понижающий коэффициент специфики - это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы.

2.3.2. КСГ, к которым не применяется повышающий коэффициент специфики - это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационарозамещающих технологий, либо амбулаторно.

К КСГ по профилю "Онкология" и "Детская онкология" коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

Перечень КСГ, к которым применены вышеописанные правила, приведен в Приложении N 30.

Для КСГ в дневном стационаре не применяются коэффициент специфики по профилю "Детская онкология" и "Онкология".

2.4. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет 3 дня и менее, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальным сроком лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения в соответствии с Программой) по КСГ, перечисленным в приложении к Тарифному соглашению, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 85% от стоимости КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее -20% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

Перечень случаев сверхкороткого пребывания, оплачиваемых в размере 100% от стоимости КСГ при наличии медицинских показаний в условиях круглосуточного стационара, представлен в Приложении 32 лист 1, в условиях дневного стационара - в Приложении 32 лист 2.

Перечень КСГ круглосуточного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию, приведен в Приложении 35 лист I, в условиях дневного стационара в Приложении 35 лист 2.

2.4.1. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и лучевой терапии.

В целях определения размера оплаты прерванного случая при оплате по КСГ необходимо вести учет хирургических вмешательств и проведения тромболитической терапии (для случаев лечения инфаркта миокарда, инсульта и легочной эмболии).

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, определенному Приложением N 44 к Тарифному соглашению, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.5. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев (п. 2.4).

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Помимо случаев перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10:

1. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2))

4. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

5. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение").

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- 014.1 Тяжелая преэклампсия;

- 034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- 036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- 036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КСГ, является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами п. 2.4.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Перевод в условиях дневного стационара производится в рамках одной медицинской организации.

2.6. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания по утвержденным тарифам на медицинскую помощь по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащему, в том числе методы лечения.

2.7. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10, либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным Программой перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой.

В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

2.8. Особенности формирования отдельных КСГ.

2.8.1. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ st37.001-st37.013, st37.021-st37.023 - в стационарных условиях и для КСГ ds37.001-ds37.008, ds37.015-ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной приказами министерства здравоохранения Краснодарского края. При оценке 4-5-6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Шкала реабилитационной маршрутизации установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Отнесение к КСГ st37.001-st37.018 и ds37.001-ds37.012, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ st37.001-st37.013 и к КСГ ds37.001 -ds37.008 также применяется классификационный критерий - оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ):

Код	Расшифровка классификационного критерия
b2	2 балла по шкале реабилитационной маршрутизации
rb3	3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации
rb4	4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации
rb5	5 балла по шкале реабилитационной маршрутизации
rb6	6 балла по шкале реабилитационной маршрутизации

Например, для отнесения к КСГ st37.002 "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ)" необходимо наличие кода классификационного критерия "rb4" и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. В05.024.003 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму";

2. В05.024.002 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию";

3. В05.024.001 "Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника";

4. В05.023.001 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения".

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0-1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4-6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

В модели КСГ предусмотрены группы "Медицинская реабилитация после онкоортопедических операций" (st37.019 и ds37.013) и "Медицинская реабилитация по поводу постмастэктомического синдрома в онкологии" (st37.020 и ds37.014), которые формируются по соответствующему коду МКБ 10 в сочетании с медицинской услугой В05.027.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания".

Кроме того, предусмотрены КСГ для случаев медицинской реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19. Формирование этих групп осуществляется по коду иного классификационного критерия "rb2cov" - "rb5cov", отражающего признак перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, а также оценку по ШРМ (2-5 баллов соответственно). Перечень кодов "rb2cov" - "rb5cov" с расшифровкой содержится на вкладке "ДКК" файла "Расшифровка групп".

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" (КСГ st37.015 и ds37.010) осуществляется по коду медицинской услуги В05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или В05.046.001 "Слухоречевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs".

Классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: В05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", В05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

2.8.2. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология". В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления на оплату по КСГ по профилю "Неонатология".

Отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (000-099), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

ВО 1.001.006	Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом
ВО 1.001.009	Ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом
В02.001.002	Ведение физиологических родов акушеркой
А16.20.007	Пластика шейки матки
А16.20.015	Восстановление тазового дна
А16.20.023	Восстановление влагалищной стенки
А16.20.024	Реконструкция влагалища
А16.20.030	Восстановление вульвы и промежности

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (000-099) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью".

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это, например, следующие услуги:

Код услуги	Наименование услуги
А16.20.005.001	Расширение шеечного канала
А16.20.070	Наложение акушерских щипцов
А16.20.071	Вакуум-экстракция плода
А16.20.071.001	Экстракция плода за тазовый конец
А16.20.073	Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)
А16.20.073.001	Поворот плода за ножку
А16.20.073.002	Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода
А16.20.076	Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch)
А16.20.076.001	Наложение клемм по Бакшееву
А 16.20.076.002	Наложение клемм по Генкелю - Тиканадзе
А16.20.077	Установка внутриматочного баллона
А16.20.073.003	Ручное отделение плаценты и выделение последа

Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (А16.20.005 "Кесарево сечение") случай относится к КСГ st02.004 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" комбинаций диагнозов, входящих в КСГ st02.003, и следующих услуг:

А 16.20.007 "Пластика шейки матки";

А16.20.015 "Восстановление тазового дна";

А 16.20.023 "Восстановление влагалищной стенки";

А 16.20.024 "Реконструкция влагалища";

А 16.20.030 "Восстановление вульвы и промежности".

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ st02.012 или st02.013 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

2.8.3. Оплата случаев лечения по профилю "Патология беременных".

При дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ (st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение" или st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение") возможна в случае пребывания в отделение патологии беременности в течение 6 дней и более.

При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим кодам МКБ 10:

014.1 Тяжелая преэклампсия.

034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

2.8.4. Особенности формирования КСГ для оплаты случаев лечения сепсиса.

Отнесение к КСГ, применяемым для оплаты случаев лечения сепсиса (stl2.005, stl2.006, st!2.007) осуществляется по сочетанию кода диагноза МКБ 10 и возрастной категории пациента и/или иного классификационного критерия "itl". Необходимо учитывать, что сепсис может являться как основным поводом для госпитализации, так и осложнением в ходе продолжающегося лечения основного заболевания. Таким образом, при кодировании случаев лечения сепсиса соответствующий диагноз необходимо указывать либо в столбце "Основной диагноз", либо в столбце "Диагноз осложнения". При этом отнесение к указанным КСГ с учетом возрастной категории и/или критерия "itl" сохраняется вне зависимости от того, в каком столбце указан код диагноза.

При возникновении септических осложнений в ходе госпитализации по поводу ожогов, в целях корректного кодирования случая лечения диагноз септического осложнения также необходимо указывать в столбце "Диагноз осложнения". При этом порядок кодирования по классификационным критериям КСГ профиля "Комбустиология" не изменяется.

2.8.5. Особенности формирования КСГ для случаев проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в дневном стационаре

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции.

2. Получение яйцеклетки.

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов.

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на III этапе эмбрионов. При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Отнесение случаев проведения ЭКО к KCI осуществляется на основании иных классификационных критериев "ivfl" - "ivf7", отражающих проведение различных этапов ЭКО (полная расшифровка кодов ДКК представлена в справочнике "ДКК" в пункте 1.1.6 Инструкции).

Если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции) ("ivf2"), I-II этапов (получение яйцеклетки) ("ivfB"), I-1II этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов ("ivf4"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.009 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2)".

При проведении в рамках одного случая госпитализации первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов ("ivf5"), а также проведении всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов ("ivf6") оплата случая осуществляется по КСГ ds02.010 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)".

При проведении в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов ("ivf7"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.011 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4)".

Если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов ("ivf 1"), случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1)".

Организация работы по лечению бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Краснодарском крае определяется министерством здравоохранения Краснодарского края.

Средний норматив финансовых затрат на 1 случай экстракорпорального оплодотворения, утвержденный Программой, соответствует стоимости полного цикла экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов, но представляет собой усредненную стоимость случая экстракорпорального оплодотворения с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день, в связи с чем, указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях.

2.8.6. Формирование КСГ по профилю "Офтальмология".

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги А 16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего в следствии воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции; услуг А 16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и А 16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А 16.26.046 "Кератэктомия".

Кодирование медицинского вмешательства по коду услуги А 16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" возможно только при наличии противопоказаний к имплантации интраокулярной линзы, отраженных в первичной медицинской документации.

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2.8.7. Формирование КСГ st 17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций". Классификационным критерием группировки является возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
А 16.09.01 1.002	Неинвазивная искусственная вентиляция легких
А 16.09.011.003	Высокочастотная искусственная вентиляция легких
А 16.09.011.004	Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

- если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких. В этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней;

- если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких. В этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз (являющийся поводом к госпитализации) и сопутствующий диагноз - недоношенность (обозначается кодами МКБ 10 диагноза Р05.0, Р05.1, Р05.2, Р05.9, Р07.0, Р07.1, Р07.2, Р07.3).

2.8.8. Формирование КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицированный".

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ stl2.012) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ st12.010 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ stl2.01 1 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента.

2.8.9. Особенности формирования КСГ для оплаты лекарственной терапии при хроническом вирусном гепатите С в дневном стационаре

Оплата случаев лекарственной терапии по поводу хронического вирусного гепатита С осуществляется в соответствии с режимом терапии - с применением пегилированных интерферонов или препаратов прямого противовирусного действия. Учитывая, что в настоящее время для лекарственной терапии применяются в том числе пангенотипные лекарственные препараты, при назначении которых не учитывается генотип вируса гепатита С, отнесение случая лечения к КСГ на основании генотипа нецелесообразно.

Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии хронического вирусного гепатита С осуществляется только по сочетанию кода диагноза по МКБ 10 и иного классификационного критерия "if" или "nif", отражающего применение лекарственных препаратов для противовирусной терапии. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

КСГ	Код диагноза МКБ 10	Иной классификационный критерий	Описание классификационного критерия
ds 12.010 "Лечение хронического вирусного гепатита С (уровень 1)"	В 18.2	if	Назначение лекарственных препаратов пегилированных интерферонов для лечения хронического вирусного гепатита С
ds 12.011 "Лечение хронического вирусного гепатита С (уровень 2)"	В 18.2	nif	Назначение лекарственных препаратов прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С в том числе в сочетании с пегилированными интерферонами

В целях кодирования случая лечения указание иного классификационного критерия "if" необходимо при проведении лекарственной терапии с применением препаратов пегилированных интерферонов за исключением препаратов прямого противовирусного действия. В то же время, к случаям лечения требующим указания критерия "nif" относится применение любой схемы лекарственной терапии, содержащей препараты прямого противовирусного действия в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ), в том числе применение комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия и пегилированных интерферонов.

Коэффициент относительной затратоемкости для указанных КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

2.8.10. Особенности формирования КСГ для оплаты случаев оказания медицинской помощи при эпилепсии.

Оплата случаев лечения по поводу эпилепсии в круглосуточном стационаре осуществляется по четырем КСГ профиля "Неврология", при этом КСГ st 15.005 "Эпилепсия, судороги (уровень 1)" формируется только по коду диагноза по МКБ 10, а КСГ st 15.018, st 15.019 и st 15.020 формируются по сочетанию кода диагноза и иного классификационного критерия "ер1", "ер2" или "ер3" соответственно, с учетом объема проведенных лечебнодиагностических мероприятий. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

КСГ	Коды диагноза МКБ 10	Иной классификационный критерий	Описание классификационного критерия
st 15.005 "Эпилепсия, судороги (уровень 1)"	G40, G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G41, G41.0, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, R56, R56.0, R56.8	нет	-
SII5.018 "Эпилепсия, судороги (уровень 2)"	G40.0, G40.1.G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, R56, R56.0, R56.8	ер 1	Обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением (3 Тс) по программе эпилептического протокола и проведение продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна (не менее 4 часов)
st 15.019 "Эпилепсия (уровень 3)"	G40.0, G40.1.G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9	ер2	Обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением (3 Тс) по программе эпилептического протокола и проведение продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна (не менее 4 часов) и терапевтического мониторинга противоэпилептических препаратов в крови с целью подбора противоэпилептической терапии
st 15.020 "Эпилепсия (уровень 4)"	G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.8, G40.9	ер3	Обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением (3 Тс) по программе эпилептического протокола и проведение продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна (не менее 24 часов) и терапевтического мониторинга противоэпилептических препаратов в крови с целью подбора противоэпилептической терапии и консультация врача-нейрохирурга

2.8.11. Формирования реанимационных КСГ. Отнесение к КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контропульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
А16.20.078	Реинфузия аутокрови (с использованием аппарата cell-saver)
A16.12.030	Баллонная внутриаортальная контропульсация
А16.10.021.001	Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Оплата случаев лечения с применением данных медицинских услуг осуществляется по двум КСГ - по сочетанию КСГ для оплаты лечения основного заболевания, являющегося поводом для госпитализации, и одной из вышеуказанных КСГ.

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st 12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом, в том числе, классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "itl".

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

оценка по шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) не менее 4;

Для кодирования признака "itl" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA:

Оценка	Показатель	0 балл	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Дыхание	PaO.2 /FiO.2 , мм рт.ст.	400	< 400	< 300	< 200	< 100
Сердечно-Сосудистая Система	Среднее АД, мм рт.ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин	70	< 70	Дофамин< 5 или добутамин (любая доза)	Дофамин 5-15 или адреналин < 0,1 норадреналин < 0.1	Дофамин >15 или адреналин > 0,1 или Норадреналин > 0,1
Коагуляция	Тромбоциты, 10.3 /мкл	150	< 150	< 100	< 50	< 20
Печень	Билирубин, ммоль/л, мг/дл	< 20 < 1,2	20-32 1.2-1.9	33-101 2.0-5.9	102-201 6.0-11.9	>204 12.0
Почки	Креатинин, мкмоль/л, мг/дл	<110 <1,2	110-170 1,2-1,9	171-299 2,0-3,4	300-440 3,5-4,9	>440 >4,9
ЦНС	Шкала Глазго, баллы	15	13-14	10-12	6-9	<6

Примечания: дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике, где

- РаО2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 - 1.00;

- адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту;

- 0 баллов - норма; 4 балла - наибольшее отклонение от нормального значения;

- данные могут собираться и подсчитываться ежедневно.

Среднее АД в mm Hg = ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3.

- общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров.

Интерпретация:

минимальный общий балл: 0;

максимальный общий балл: 24;

чем выше балл, тем больше дисфункция органа;

чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дисфункция.

Шкала комы Глазго, используемая для оценки дисфункции центральной нервной системы:

Клинический признак	Балл
Открывание глаз
отсутствует	1
в ответ на болевой стимул	2
в ответ на обращенную речь	3
произвольное	4
Вербальный ответ
отсутствует	1
нечленораздельные звуки	2
неадекватные слова или выражения	3
спутанная, дезориеншрованная речь	4
ориентированный ответ	5
Двигательный ответ
отсутствует	1
тоническое разгибание конечности в ответ на болевой стимул (децеребрация)	2
тоническое сгибание конечности в ответ на болевой стимул (декортикация)	3
отдергивание конечности в ответ на болевой стимул	4
целенаправленная реакция на болевой стимул	5
выполнение команд	6

Примечания:

15 баллов - сознание ясное;

10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;

9-10 баллов - сопор;

7-8 баллов - кома 1-й степени;

5-6 баллов - кома 2-й степени;

3-4 балла - кома 3-й степени.

Для оценки состояния пациентов младше 18 лет используется модифицированная шкала pSOFA, представленная в приложении N 38.

Оценка по шкале pSOFA производится каждые 24 часа. За 24-х часовой период берется худшее значение каждой из переменных для всех 6 систем органов. Если в течение 24-периода какая-либо из переменных не регистрировалась, то считается, что ее значение было 0 баллов, т.е. нормальное. Оценка по шкале pSOFA достигается суммированием оценок по 6 системам органов (от 0 до 24 баллов). Чем выше итоговое значение в баллах, тем хуже прогноз.

b - РаО2 измеряется в миллиметрах ртутного столба,

с - в расчете используется значение SpO2 97% и ниже,

d - среднее артериальное давление (САД, миллиметры ртутного столба) в случаях измерения имеет бальные оценки 0 или 1; в случаях назначения вазопрессорных медикаментов (измеряются в микрограммах на 1 килограмм массы тела в минуту) присваиваются бальные значения 2 или 4. Учитывается период назначение вазопрессоров, как минимум, в течение 1 часа,

е - точкой отсечения является возраст пациентов старше 18 лет (216 месяцев жизни), когда должна использоваться оригинальная шкала SOFA,

f - расчет производился по педиатрической модификации Шкалы Комы Глазго.

Модификация шкалы комы Глазго, используемой для оценки дисфункции центральной нервной системы у детей, представлена ниже:

	Старше i года		Младше i года	Оценка
Открывание глаз	Спонтанное		Спонтанное	4
	На вербальную команду		На окрик	3
	На боль		На боль	2
	Нет реакции		Нет реакции	1
Двигательный ответ	Правильно выполняет команду		Спонтанный	6
	Локализует боль		Локализует боль	5
	Сгибание-отдергивание		Сгибание-отдергивание	4
	Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)		Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)	3
	Разгибание (децеребрационная ригидность)		Разгибание (децеребрационная ригидность)	2
	Нет реакции		Нет реакции	1
Вербальный ответ	Старше 5 лет	От 2 до 5 лет	0-23 месяца
	Ориентирован	Осмысленные слова и фразы	Гулит/улыбается	5
	Дезориентирован	Бессмысленные слова	Плач	4
	Бессмысленные слова	Продолжающийся плач и крик	Продолжающийся неадекватный плач или крик	3
	Нечленораздельные звуки	Стоны (хрюканье)	Стоны, ажитация, беспокойство	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1

Отнесение к КСГ st36.008 "Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении" по коду МКБ 10 (основное заболевание) и коду классификационного критерия "it2", означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

2.8.12. Формирование КСГ по профилю "Комбустиология".

Критерии отнесения: комбинация диагнозов.

КСГ по профилю "Комбустиология" (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога.

N КСГ	Наименование КСГ	Комментарий (модель)	Коды МКБ	Дополнительные коды МКБ
st33.001	Отморожения (уровень 1)	Лечение пострадавших с поверхностными отморожениями	Т33.0-Т33.9, T35.0
st33.002	Отморожения (уровень 2)	Лечение пострадавших с отморожением, некрозом ткани	Т34, Т34.0 - Т34.9, Т35.1-Т35.7
st33.003	Ожоги (уровень 1)	Лечение пострадавших с поверхностными ожогами 1-2 ст. (площадью менее 10%)	Т20.1, Т20.2, Т20.5, Т20.6, Т21.1, Т21.2, Т21.5, Т21.6, Т22.1, Т22.2, Т22.5, Т22.6, Т23.1, Т23.2, Т23.5, Т23.6, Т24.1, Т24.2, Т24.5, Т24.6, Т25.1, Т25.2, Т25.5, Т25.6, Т29.1, Т29.2, Т29.5, Т29.6, Т30.0, Т30.1, Т30.2, Т30.4, Т30.5	Т31.0, Т32.0
st33.004	Ожоги (уровень 2)	Лечение пострадавших с поверхностными ожогами 1-2 ст (площадью 10% и более)	Т20.1, Т20.2, Т20.5, Т20.6, Т21.1, Т21.2, Т21.5, Т21.6, Т22.1, Т22.2, Т22.5, Т22.6, Т23.1, Т23.2, Т23.5, Т23.6, Т24.1, Т24.2, Т24.5, Т24.6, Т25.1, Т25.2, Т25.5, Т25.6, Т29.1, Т29.2, Т29.5, Т29.6, Т30.0, Т30.1.Т30.2, Т30.4, Т30.5, Т30.6	Т31.1-Т31.9, Т32.1-Т32.7
st33.005	Ожоги (уровень 3)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью менее 10%)	Т20.0, Т20.3, Т20.4, Т20.7, Т21.0, Т21.3, Т21.4, Т21.7, Т22.0, Т22.3, Т22.4, Т22.7, Т23.0, Т23.3, Т23.4, Т23.7, Т24.0, Т24.3, Т24.4, Т24.7, Т25.0, Т25.3, Т25.4, Т25.7, Т29.0, Т29.3, Т29.4, Т29.7, Т30.3, Т30.7	Т31.0, Т32.0
st33.006	Ожоги (уровень 4)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью 10% - 29%) Термические и химические ожоги внутренних органов	Т20.0,Т20.3,Т20.4,Т20.7, Т21.0,Т21.3,Т21.4,Т21.7, Т22.0,Т22.3,Т22.4,Т22.7, Т23.0,Т23.3,Т23.4,Т23.7, Т24.0,Т24.3,Т24.4,Т24.7, Т25.0,Т25.3,Т25.4,Т25.7, Т29.0,Т29.3,Т29.4,Т29.7, Т30.3,Т30.7 Т27.0, T27.1, Т27.2, Т27.3 Т27.4, Т27.5, Т27.6, Т27.7	T31.1.T3I.2, Т32.1, Т32.2
st33.007	Ожоги (уровень 5)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью более 30%)	Т20.0,Т20.3,Т20.4,Т20.7, Т21.0,Т21.3,Т21.4,Т21.7, Т22.0,Т22.3,Т22.4,Т22.7, Т23.0,Т23.3,Т23.4,Т23.7, Т24.0,Т24.3,Т24.4,Т24.7, Т25.0,Т25.3,Т25.4,Т25.7, Т29.0,Т29.3,Т29.4,Т29.7, Т30.3.Т30.7	Т31.3, Т31.4, Т31.5, Т31.6, Т31.7, T3I.8, Т31.9, Т32.3, Т32.4, Т32.5, Т32.6, Т32.7, Т32.8, Т32.9

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ 10), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 "Ожоги (уровень 4)" независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей, например:

Т28.5	Химический ожог рта и глотки	st27.004	Другие болезни органов пищеварения, взрослые
Т28.5	Химический ожог рта и глотки	st22.002	Другие болезни органов пищеварения, дети
Т28.0	Термический ожог рта и глотки	st27.004	Другие болезни органов пищеварения, взрослые
Т28.0	Термический ожог рта и глотки	st22.002	Другие болезни органов пищеварения, дети

Информация об изменениях:

Подпункт 2.8.13 изменен с 17 февраля 2021 г. - Дополнительное соглашение от 17 февраля 2021 г. N 2

Изменения распространяют свое действие с 1 февраля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

2.8.13. Формирование отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения.

Отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ
Круглосуточный стационар
st13.002	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2)
st13.005	Нарушения ритма и проводимости (уровень 2)
st13.007	Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии (уровень 2)
st24.004	Ревматические болезни сердца (уровень 2)
st27.007	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)
st27.009	Другие болезни сердца (уровень 2)
Дневной стационар
ds13.002	Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии и/или ряда диагностических манипуляций случай относится к одной из двух КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ	КЗ
st 15.015	Инфаркт мозга (уровень 2)	3,12
st 15.016	Инфаркт мозга (уровень 3)	4,51

Если никаких услуг, являющихся классификационными критериями, пациентам не оказывалось, случай должен относиться к КСГ st 15.014 "Инфаркт мозга (уровень 1)".

Классификационные критерии отнесения к КСГ st 15.015 и st 15.01

Код услуги	Наименование услуги	N КСГ
А06.12.031.001	Церебральная ангиография тотальная селективная	S115.016
А05.12.006	Магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)	st 15.016
А06.12.056	Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга	SH5.016
А25.30.036.002	Назначение ферментных фибринолитических лекарственных препаратов для внутривенного введения при инсульте	st 15.015
А06.12.031	Церебральная ангиография	st l5.016
А25.30.036.003	Назначение ферментных фибринолитических лекарственных препаратов для внутриартериального введения при инсульте	st 15.016

2.8.14. КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечнососудистой системы". (ds25.001 "Диагностическое обследование сердечнососудистой системы").

Данные КСТ предназначены для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз, в том числе относящийся к диапазонам "1." и Q20- Q28 по МКБ 10 для болезней системы кровообращения.

2.8.15. КСГ для случаев лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина.

Отнесение к КСГ st 15.008 и st 15.009 (в дневном стационаре - dsl5.002 и ds 15.003) производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры А25.24.001.002 "Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы". а также иного классификационного критерия: "bt1", соответствующего применению ботулотоксина при фокальной спастичности нижней конечности, и "bt2", соответствующего применению ботулотоксину при других показаниях к его применению в соответствии с инструкцией по применению (кроме фокальной спастичности нижней конечности).

При одновременном применении ботулотоксина в рамках одного случая госпитализации как при фокальной спастичности нижней конечности, так и при других показаниях, случай подлежит кодированию с использованием кода "bt1".

Информация об изменениях:

Подпункт 2.8.16 изменен с 17 февраля 2021 г. - Дополнительное соглашение от 17 февраля 2021 г. N 2

Изменения распространяют свое действие с 1 февраля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

2.8.16. Формирование КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ st08.001- st08.003, st 19.062-stl 9.074, st19.090-st19.102, ds08.001-ds08.003, ds19.037- ds19.049, ds19.063-ds19.078).

Отнесение случаев к группам stl9.062-stl9.074 и ds 19.037-ds 19.049, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" (С00-С80, С97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh0001 - sh9002).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги А25.30.033 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых" аналогично другим услугам, в том числе не являющихся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному пациенту определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии".

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день пациент может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема sh0024 - Винорелбин 25-30 мг/м2 в 1-й, 8-й дни: цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 1.

В один законченный случай входит один день введения винорелбина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения винорелбина в 1-й день, вторая - для введения винорелбина в 8-й день.

Схема sh0024.1 - Винорелбин 25-30 мг/м2 в 1-й, 8-й дни: цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 2.

В один законченный случай входит два дня введения винорелбина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения винорелбина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема sh0695 - Фторурацил 375-425 мг/м2 в 1-5-й дни + кальция фолинат 20 мг/м2 в 1-5-й дни: цикл 28 дней Количество дней введения в тарифе - 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28- дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема shOO27 "Винорелбин + трастузумаб" - подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены при необходимости в том числе нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.) и для лечения и профилактики осложнений основного заболевания.

Нагрузочные дозы отражены в названии и описании схемы, например: Схема sh0218 Цетуксимаб (описание схемы - Цетуксимаб 250 мг/м.2 (нагрузочная доза 400 мг/м2) в 1-й день; цикл 7 дней) - подразумевает нагрузочную дозу цетуксимаба 400 мг/м2.

В расчете стоимости случаев лекарственной терапии с применением схем лекарственной терапии, включающих "трастузумаб" с режимом дозирования "6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день", учтена возможность изменения режима дозирования на "600 мг" в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh9001 или sh9002 по следующему правилу:

sh9001

Прочие схемы лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей): С00, С01, С02, СОЗ, С04, С05, С06, С07, С08, С09, С10, С11, С12, С13, С15, С16, С18, С19, С20, С21, С22, С23, С24.0, С25, С30, С31, С32, С33, С34, С38.1, С38.2, С38.3, С40, С41, С43, С44, С45, С49, С51, С52, С53, С54, С56, С57, С58, С60, C61, С62, С64, С65, С66, С67, С68.0, С73, D00-D09

sh9002

Прочие схемы лекарственной терапии при иных злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей): С14, С17, С24.1, С24.8, С24.9, С26, С37, С38.0, С38.4, С38.8, С39, С46, С47, С48, С50, С55, С63, С68.1, С68.8, С68.9, С69, С70, С71. С72, С74, С75, С76, С77, С78. С79, С80, С97

В случаях применения sh9001 и sh9002 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Также в 2021 году кодируются как sh9001 и sh9002 (в зависимости от диагноза) схемы с лекарственными препаратами, не включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Учитывая значительную дифференциацию схем лекарственной терапии внутри КСГ st 19.074 и ds 19.049, а также возможное относительно небольшое количество случаев лечения с применением определенных схем лекарственной терапии в субъектах Российской Федерации, может наблюдаться существенное отклонение фактических затрат от стоимости КСГ с учетом установленного на федеральном уровне коэффициента относительной затратоемкости. В указанных случаях возможно нарушение принципа "бюджетной нейтральности" в случае выделения подгрупп в рамках указанных КСГ. Однако необходимо обеспечить сохранение принципа "бюджетной нейтральности" для системы КСГ в целом.

Отнесение случаев к группам stO8.OOl-stO8.OO3 и ds08.001-ds08.003, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет. Отнесение к указанным КСГ производится по коду Номенклатуры - А25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей.

С 2021 года изменились принципы оплаты случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (КСГ stl9.090-stl9.102 и dsl9.063-dsl9.078).

Отнесение к указанным КСГ осуществляется по сочетанию кода МКБ 10 (коды С81-С96, D45-D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или АТХ группы применяемых лекарственных препаратов.

Длительность госпитализации распределена на 4 интервала: "1" - пребывание до 3 дней включительно, "2" - от 4 до 10 дней включительно, "3" - от 11 до 20 дней включительно, "4" - от 21 до 30 дней включительно.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (stl9.097- stl9.102 и dsl9.071- dsl9.078), с расшифровкой содержится на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп" (коды gemop 1 -gemop24). При применении иных лекарственных препаратов, относящихся к АТХ группе "L" - противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы, - предусмотрен код "gem" (вкладка "ДКК" файла "Расшифровка групп"), использующийся для формирования КСГ stl9.094- stl9.096 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1-3) и dsl9.067- dsl9.070 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1-4).

Учитывая, что при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей в ряде случаев длительность госпитализации может значительно превышать 30 дней, предполагается ежемесячная подача счетов на оплату, начиная с 30 дней с даты госпитализации. Для каждого случая, предъявляемого к оплате, отнесение к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет.

Пример:

Пациент находился в стационаре в течение 40 дней. При этом на 25-ый день госпитализации ему был введен однократно даратумумаб, более никаких препаратов из перечня (справочник gemop 1 -gemop24) не вводилось. С 31-го по 40-й день ему вводились другие лекарственные препараты с кодом ATX "L".

Данный случай целесообразно подать к оплате по истечении 30 дней по КСГ st 19.102 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 6)" (код длительности - "4", код МНН - "gemop6"), а за оставшиеся 10 дней - по КСГ st19.094 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1)" (код длительности - "2", код ATX - "gem").

Если между последовательными госпитализациями перерыв составляет 1 день и более, то к оплате подаются 2 случая. При этом не допускается предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее 1 дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации). Также не допускается сочетание в рамках одного случая госпитализации и/или одного периода лечения оплаты по КСГ и по нормативу финансовых затрат на случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

2.8.16.1 КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований"

Данная КСГ применяется в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз являются основным поводом для госпитализации после перенесенного специализированного противоопухолевого лечения. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у пациента в ходе госпитализации с целью проведения специализированного противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Отнесение случаев лечения к КСГ st 19.037 осуществляется по сочетанию двух кодов МКБ 10 (С. и D70 Агранулоцитоз). Учитывая, что кодирование фебрильной нейтропении, агранулоцитоза по КСГ st19.037 осуществляется в случаях госпитализации по поводу осложнений специализированного противоопухолевого лечения, в столбце "Основной диагноз" необходимо указать диагноз, соответствующий злокачественному заболеванию, а код D70 необходимо указать в столбце "Диагноз осложнения". В случае если код D70 указан в столбце "Основной диагноз", случай лечения будет отнесен к другой КСГ, не связанной с лечением злокачественного новообразования.

2.8.16.2 КСГ st 19.038 (ds19.028) "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований"

Данная КСГ применяется в случаях, когда установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации. Если пациенту в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения, оплата осуществляется по двум КСГ.

Отнесение случая к КСГ st 19.038 (ds 19.028) осуществляется по кодам МКБ 10 (С., D00-D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 "Имплантация подкожной венозной порт системы". При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

2.8.16.3. Лучевая терапия (КСГ stl9.075-stl 9.082 и dsl9.050-dsl 9.057)

Отнесение к соответствующей КСГ случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, а также в ряде случаев - количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Справочник диапазонов числа фракций (столбец "Диапазон фракций" листа "Группировщик")

Диапазон фракций	Расшифровка
fr01-05	Количество фракций от 1 до 5 включительно
fr06-07	Количество фракций от 6 до 7 включительно
fr08-10	Количество фракций от 8 до 10 включительно
fr11-20	Количество фракций от 11 до 20 включительно
fr21-29	Количество фракций от 21 до 29 включительно
fr30-32	Количество фракций от 30 до 32 включительно
fr33-99	Количество фракций от 33 включительно и более

2.8.16.4 Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (КСГ st19.083-st19.089 и ds19.058-ds19.062)

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов.

В отсутствие указания кода диапазона фракций в Расшифровке групп отнесение случая к соответствующей КСГ осуществляется вне зависимости от числа фракций.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, с расшифровкой содержится на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп".

При применении лекарственных препаратов, не относящихся к перечню МНН лекарственных препаратов на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп", предусмотренных для отнесения к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, оплата случая осуществляется по КСГ, определенной исходя из действующего алгоритма группировки.

2.8.16.5. Хирургическая онкология

Отнесение к КСГ производится при комбинации диагнозов С00-С80, С97 и D00-D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

st19.001	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
st 19.002	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
st 19.003	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 3)
st 19.004	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
st 19.005	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
st19.006	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)
st19.007	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)
st19.008	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 3)
st 19.009	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)
st 19.010	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)
st 19.011	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 3)
st 19.012	Операции при злокачественном новообразовании щитовидной железы (уровень 1)
st 19.013	Операции при злокачественном новообразовании щитовидной железы (уровень 2)
st 19.014	Мастэктомия, другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (уровень 1)
st 19.015	Мастэктомия, другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (уровень 2)
st 19.016	Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков (уровень 1)
st 19.017	Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков (уровень 2)
st 19.018	Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка (уровень 1)
st 19.019	Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка (уровень 2)
st 19.020	Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка (уровень 3)
st 19.021	Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости
st 19.022	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях
st 19.023	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
st 19.024	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
st 19.025	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)
st 19.026	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)
ds 19.016	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)
ds 19.017	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)

Если пациенту со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования. При формировании реестров счетов в указанных случаях рекомендуется установление соответствующей отметки, при этом процесс кодирования случая производится по соответствующей КСГ.

2.8.16.6 Лечение лучевых повреждений

В модели КСГ 2021 года для случаев лечения лучевых повреждений выделены КСГ stl9.103 и dsl9.079 "Лучевые повреждения", а также stl9.104 "Эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях". При этом эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях относится в том числе к хирургической онкологии.

Формирование КСГ "Лучевые повреждения" осуществляется на основании сочетания кода МКБ 10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода С., а также иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии.

Формирование КСГ "Эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях" осуществляется на основании сочетания кода МКБ 10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода С., иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии, а также следующих кодов Номенклатуры:

А 16.30.022 Эвисцерация малого таза;

А 16.30.022.001 Эвисцерация малого таза с реконструктивно-пластическим компонентом.

2.8.16.7. КСГ dsl9.033 "Госпитализация в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования".

Диагностика злокачественных новообразований методами молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований при проведении в условиях дневного стационара оплачивается по отдельной КСГ.

Отнесение к КСГ ds 19.033 осуществляется в соответствии с иным классификационным критерием "mgi", применяемым для кодирования случаев госпитализации с обязательным выполнением биопсии при подозрении на злокачественное новообразование и проведением диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований.

В случае если в условиях дневного стационара пациенту выполнена биопсия, являющаяся классификационным критерием КСГ с коэффициентом затратоемкости, превышающим коэффициент затратоемкости КСГ ds 19.033, оплата такой госпитализации осуществляется по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости.

2.8.17. Формирование КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения".

Отнесение к данной КСГ производится если диагноз относится к классу С, при этом пациенту не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

2.8.18. Формирование КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования".

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "В". Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/ медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) пациента для лечения в профильной организации, так и для оплаты случаев госпитализации в отделения онкологического профиля с диагностической целью, включая также необходимость проведения биопсии.

2.8.19. Формирование КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ".

Отнесение к КСГ ds 19.029 осуществляется по коду МКБ 10 (С., D00-D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:

- А07.23.008.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества";

- А07.30.043 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП";

- А07.30.043.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием".

2.8.20. Формирование КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Формирование КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" осуществляется по коду классификационного критерия "pit", отражающего наличие травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности), множественную травму и травму в нескольких областях тела, и коду МКБ 10 дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния.

Для кодирования критерия "pit" необходимо наличие травм в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ 10) или одного диагноза множественной травмы и травмы в нескольких областях тела. Распределение кодов МКБ 10, которые участвуют в формировании группы st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Код анатомич. области	Анатомическая область	Коды МКБ 10
T1	Голова/шея	S02.0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, SI 1.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, SI5.2, S15.3, S15.7, S15.8, SI5.9, S17.0, S17.8, S18
Т2	Позвоночник	S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S23.0, S23.I, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4
ТЗ	Грудная клетка	S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1
Т4	Живот	S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8. S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.3
Т5	Таз	S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.8, S38.0, S38.2
Т6	Конечности	S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.I, S45.2, S45.7, S45.8, S47, S48.0, 548.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.O. 558.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, 575.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, 582.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, 588.1, S88.9, S95.7, S95.8. S95.9, S97.0, S97.8, S98.0
Т7	Множественная травма и травма в нескольких областях тела	502.7, S12.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S32.7, S36.7, S38.1, S39.6, S39.7, 537.7, S42.7, S49.7, ТО 1.1, ТО 1.8, ТО 1.9, Т02.0, Т02.1, Т02.2, Т02.3, Т02.4, Т02.5, Т02.6, Т02.7, Т02.8, Т02.9, Т04.0, Т04.1, Т04.2, Т04.3, Т04.4, Т04.7, Т04.8, Т04.9, Т05.0, Т05.1, Т05.2, Т05.3, Т05.4, Т05.5, Т05.6, Т05.8, Т05.9, Т06.0, Т06.1, Т06.2, Т06.3, Т06.4, Т06.5, Т06.8, Т07

В качестве кода дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния, должен быть использован как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N 17, Т79.4, R57.1, R57.8.

В этом алгоритме Т1-Т7 - коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (Т1-Т6), должна быть из разных анатомических областей.

2.8.21. "Оплата случаев лечения соматических заболеваний, осложненных старческой астенией".

КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией" формируется с учетом двух классификационных критериев - основного диагноза пациента (из установленного Расшифровкой групп перечня) и сопутствующего диагноза пациента (R54 Старческая астения).

Обязательным условием для оплаты медицинской помощи по данной КСГ также является лечение на геронтологической профильной койке.

2.8.22. Особенности формирования КСГ st36.003 и ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов"

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов, а также по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и иного классификационного критерия "pbt", отражающего назначение других генно-инженерных препаратов и селективных иммунодепрессантов, включенных в перечень ЖНВЛП и имеющих соответствующие показания согласно инструкции по применению лекарственных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями.

В случае если иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции является основным поводом для госпитализации, для отнесения к КСГ st36.003 и ds36.004 случай следует кодировать по коду МКБ 10 Z25.8 "Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни". При комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры А25.30.035 "Иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб)" классификационным критерием также является возраст: до двух лет.

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно ATX-классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к ATX-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ st36.003 и ds36.004.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе "Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа", кодируется услугами:

А25.01.001.001 "Назначение лекарственных препаратов группы

ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи";

А25.04.001.001 "Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях";

А25.17.001.001 "Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях тонкой кишки";

А25.18.001.001 "Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки".

При этом количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ st36.003 и ds36.004 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

Комбинация кода диагноза по МКБ 10 и иного классификационного критерия "pbt" используется для кодирования случаев лечения с применением генно-инженерных лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП и имеющих соответствующие показания согласно инструкции по применению в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом отнесение случая к КСГ st36.003 и ds36.004 с учетом критерия "pbt" не требует указания медицинских услуг по назначению лекарственных препаратов.

2.8.23. Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а врачи-специалисты наблюдают пациентов в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2-3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

КСГ st36.006 "Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей" при этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

2.8.24. Особенность формирования КСГ для случаев проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии (КСГ stl3.008-stl3.010)

Отнесение к КСГ случаев проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии осуществляется на основании иных классификационных критериев "flt1" - "flt5", соответствующих МНН применяемых лекарственных препаратов (см. справочник "МНН ЛП". Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

Код МНН	МНН лекарственных препаратов	Код КСГ	Наименование КСГ
ПН	Стрептокиназа	st 13.008	Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 1)*
flt2	Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы	SH3.009	Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 2)
flt3	Проурокиназа
flt4	Алтеплаза	SH3.010	Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 3)
fit5	Тенектеплаза

<*> Оплата по КСГ осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии

2.8.25. Особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 (st12.015-st12.019)

Формирование групп осуществляется по коду МКБ 10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия: "stt1" - "stt4", отражающих тяжесть течения заболевания, или "stt5", отражающим признак долечивания пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19. Перечень кодов "stt1" - "stt5" с расшифровкой содержится на вкладке "ДКК" файла "Расшифровка групп".

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Каждой степени тяжести состояния соответствует отдельная КСГ stl2.015-stl2.018 (уровни 1-4).

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ stl2.016-stl2.018 (уровни 2-4), соответствующим случаям среднетяжелому, тяжелому и крайне тяжелому течению заболевания, учитывают период долечивания пациента.

Правила оплаты госпитализаций в случае перевода пациента на долечивание:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st 12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".

Оплата прерванных случаев после перевода осуществляется в общем порядке.

- в амбулаторных условиях - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в общем порядке, определенным тарифным соглашением.

2.9. Оплата скорой медицинской помощи. В соответствии с Программой оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

По страховым случаям, видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации застрахованным лицам Краснодарского края, осуществляется по подушевому нормативу за численность застрахованных лиц обслуживаемого населения.

Оплата оказанной скорой медицинской помощи инокраевым застрахованным лицам осуществляется по утвержденному тарифу за вызов скорой медицинской помощи.

При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

2.9.1. Оплата экстренной консультативной скорой медицинской помощи осуществляется за вызов бригады отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи по месту вызова, тариф на оказание медицинской помощи дифференцируется по месту выезда (в пределах г. Краснодара и за пределами г. Краснодара).

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи определяется в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", на основе стандартов медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и являются едиными для медицинских организаций, независимо от организационно-правовой формы, оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы ОМС.

Тарифы на медицинские услуги (помощь), оказываемые медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, представляют собой денежную сумму, определяющую уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских организаций при выполнении Территориальной программы ОМС.

Тарифы используются для оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС, в соответствии с утвержденными способами оплаты.

Медицинские организации направляют средства ОМС на возмещение следующих расходов, связанных с деятельностью по оказанию медицинской помощи:

3.1.1. Заработная плата.

Расчет тарифов в части расходов на заработную плату производится исходя из размеров и условий оплаты труда, установленных законодательными актами Краснодарского края для работников бюджетной сферы здравоохранения.

В расчет тарифов на медицинские услуги включается фонд оплаты труда, соответствующий штатному расписанию медицинской организации.

Для определения расходов на оплату труда рассчитывается раздельно основная и дополнительная заработная плата персонала медицинской организации. Под основной заработной платой понимается расчет заработной платы штатных должностей (включая вакансии) по тарификационным спискам медицинской организации, начисляемой в соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации и нормативными актами Краснодарского края.

В расчет дополнительной заработной платы входят выплаты стимулирующего и компенсационного характера.

С целью сохранения достигнутого уровня заработной платы медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики Правительством Российской Федерации", достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленные "дорожными картами" развития здравоохранения в Краснодарском крае, затраты на оплату труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным, за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.1.2. Начисления на выплаты по оплате труда определяются по тарифам страховых взносов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.1.3. Лекарственные препараты и материалы, применяемые в медицинских целях. Расходы на лекарственные препараты и материалы, применяемые в медицинских целях, включают:

приобретение медикаментов в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками ее оказания или по решению врачебной комиссии (приказ от 20.12.2012 г. N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"), включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации;

приобретение перевязочных средств в соответствии с рекомендованными нормативами потребления, утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР от 28 августа 1985 года N 1145 "Об утверждении временных нормативов потребления перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений";

приобретение реактивов, химикатов, расходных материалов, используемых при оказании медицинской помощи, стекла, химической посуды и других материальных запасов, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации.

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи лекарственное обеспечение производится по назначению врача за счет личных средств граждан, за исключением лекарственных препаратов, назначенных отдельным категориям граждан, имеющим льготы по лекарственному обеспечению, в рамках законодательства Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент обеспечивается всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях.

При оказании неотложной помощи в поликлиниках бесплатная лекарственная помощь оказывается в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации.

В период лечения в стационарах круглосуточного пребывания, дневных стационарах пациенты обеспечиваются лекарственными средствами за счет средств ОМС.

В денежную норму расходов на лекарственные препараты и расходные материалы не включаются средства на бесплатное и льготное предоставление лекарственных препаратов отдельным категориям граждан при амбулаторном лечении, расходы на приобретение расходных материалов для зубопротезирования, брекет-системы при ортодонтическом лечении, оптические стекла и оправы.

3.1.4. Продукты питания. Среднесуточный набор продуктов питания на одного пациента в стационарных условиях должен обеспечивать удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и соответствовать требованиям Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", (гл. 5 "Организация охраны здоровья", ст. 39 "Лечебное питание").

3.1.5. Иные расходы. В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, выделяются следующие группы:

затраты на приобретение мягкого инвентаря, расходы на коммунальные услуги, прочие выплаты на оплату услуг связи, транспортных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;

расходы на арендную плату за пользование имуществом;

оплату программного обеспечения и прочих услуг;

социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации;

прочие расходы, в части расходов на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу;

оплата за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

3.2. В структуру тарифа на оплату медицинской помощи не включаются и не подлежат оплате из средств обязательного медицинского страхования следующие расходы медицинских организаций:

приобретение лекарственных препаратов:

иммунобиологических лекарственных препаратов для проведения профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, а также их хранение и отпуск;

лекарственных препаратов для проведения в рамках Территориальной программы ОМС мероприятий по диагностике (туберкулинодиагностика);

лекарственных препаратов и медицинских изделий для формирования резервного запаса для чрезвычайных ситуаций;

пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами, а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;

оплата обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) работников медицинских организаций, структурные подразделения которых не включены в систему ОМС;

обеспечение медицинской деятельности, связанной с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки);

содержание врачей фониатров, врачей спортивной медицины, врачей-психотерапевтов, врачей-психиатров, врачей-сексопатологов, врачей-фтизиатров, педагогического персонала (кроме оплаты случаев оказания услуг, указанных в п. 5.17);

предоставление компенсационных выплат на возмещение расходов по оплате жилья, отопления и освещения отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельских населенных пунктах или поселках городского типа, городах, входящих в состав муниципальных районов (врачи, провизоры, средний медицинский и фармацевтический персонал, руководящие и педагогические работники домов ребенка, учреждений социального обслуживания и обеспечения населения);

проведение мероприятий:

проведение совещаний, конференций, конгрессов, съездов и участие в них (в части организационных сборов);

проведение мероприятий по гражданской обороне;

расходы на проведение мероприятий, связанных с пропагандой здорового образа жизни;

расходы на оплату среднего заработка сотрудникам, направленным в командировки при проведении массовых мероприятий, в том числе участие в медицинском обеспечении чемпионатов (мотокросс, футбол, "Формула - I" и прочие), саммитов, экономических форумов и др.

при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) дежурств бригад скорой медицинской помощи;

сопровождение детей до места получения санаторно-курортного лечения;

проведение дезинфекции, дератизации в выявленных очагах возбудителей инфекционных заболеваний, за исключением проведения данных мероприятий в медицинских организациях;

проведение медицинского освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического опьянения;

обследование на COVID-19 контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания;

расходы, не связанные с деятельностью по реализации Территориальной программы ОМС, в том числе расходы по содержанию имущества, сдаваемого в аренду и (или) используемого в коммерческой деятельности;

расходы на приобретение, заготовку, переработку, транспортировку и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов;

расходы на оплату транспортных услуг по доставке пациентов и проезда граждан к месту получения медицинских услуг, за исключением транспортных услуг при транспортировке пациентов из одной медицинской организации в другую;

транспортировка умерших (погибших), осуществляемая специализированными службами по вопросам похоронного дела (Закон Краснодарского края от 4 февраля 2004 года N 666-КЗ "О погребении и похоронном деле в Краснодарском крае"), за исключением транспортировки умерших в медицинской организации в патолого-анатомические учреждения (отделения);

оснащение медицинских кабинетов образовательных учреждений мебелью, медицинским оборудованием, оргтехникой, медицинскими изделиями согласно стандарту оснащения (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 5 ноября 2013 года N 822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях");

расходы на уплату государственных пошлин и судебных издержек, исполнением обязательств по судебным делам, не связанным с деятельностью медицинских организаций по выполнению территориальной программы ОМС;

возврат средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

оплата услуг по подготовке медицинских работников по вопросам проведения предрейсовых, после рейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств;

оплата расходов на содержание медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь при отсутствии лицензии медицинской организации на данный вид деятельности;

расходы на подстатью 226 "Прочие работы, услуги" в части расходов по договорам на разработку проектной и сметной документации для капитального ремонта объектов нефинансовых активов, проведение государственной экспертизы проектной документации, осуществление строительного контроля, оплата демонтажных работ (снос строений, перенос коммуникаций и тому подобное);

расходы на подстатью 227 "Страхование", кроме обязательных видов страхования;

расходы на подстатью 228 "Услуги, работы для целей капитальных вложений";

расходы, связанные с охраной комнаты хранения наркотических и психотропных веществ, а также расходов на уничтожение жидких и таблетированных лекарственных форм наркотических и психотропных веществ в амбулаторных условиях;

расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), за исключением случаев при проведении дифференциальной диагностики по заболеваниям и видам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи;

расходы, связанные с направлением сотрудника в командировку за пределы Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Пункт 3.3 изменен с 17 февраля 2021 г. - Дополнительное соглашение от 17 февраля 2021 г. N 2

Изменения распространяют свое действие с 1 февраля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.3. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечнососудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований и отдельных диагностических исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

3.3.1. Определение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования

Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования, исключающий влияние применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, коэффициента дифференциации, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания рассчитывается по следующей формуле:

,где.

- коэффициент приведения в амбулаторных условиях;

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

- подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами, рублей;

- размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей

- размер средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей

- размер средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, рублей

При этом объем средств, направляемый на финансовое обеспечение медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, не включает в себя средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за единицу медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (), рассчитывается в соответствии с п. 3.3.8 и включает в себя в том числе объем средств на оплату медицинской помощи в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах в неотложной форме.

Учитывая, что средства на оплату медицинской помощи в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах учтены как в нормативе финансовых затрат на одно посещение в неотложной форме, установленном территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, так и в размерах финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, при определении подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях целесообразно исключить дублирование указанных расходов.

Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

- средний норматив объема медицинской помощи для проведения j-ro исследования (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, исследований;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения j-ro исследования (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- численность застрахованного населения субъекта Российской Федерации, человек.

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

3.3.2. В подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи включается объем первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам на территории Краснодарского края.

Исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в расчете на одно застрахованное лицо, определен базовый (средний) подушевой норматив финансирования, включающий ожидаемую сумму средств на оплату медицинской помощи по следующей формуле:

,где:

- базовый подушевой норматив финансирования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам (за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами), рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, за исключением:

- средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

средств, направляемых на оплату проведения лабораторных исследований, выполняемые по направлениям медицинских организаций Краснодарского края (приложение N 22) и отдельных диагностических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

- расходов на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливает месячный объем финансовых средств для оплаты оказанной первичной медико-санитарной помощи в расчете на 1 прикрепленное застрахованное лицо.

3.3.3. Правила применения коэффициента специфики оказания медицинской помощи

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской организации определяются диференцированно с учетом коэффициента специфики оказания медицинской помощи.

С учетом объективных критериев, основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов, коэффициенты специфики определяются дифференцированно в зависимости от уровня (подуровня) медицинской организации с установлением коэффициентов по каждому подуровню, с использованием плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости обслуживаемого населения, климатические и географические особенности муниципальных образований, достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Краснодарском крае.

При расчете коэффициента специфики оказания медицинской помощи учитывался половозрастной состав населения в виде половозрастных коэффициентов дифференциации.

3.3.4. Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации

Половозрастной коэффициент КДпв (j) рассчитывается для каждой медицинской организации с учетом структуры прикрепившегося к ней населения и относительного коэффициента половозрастных затрат в целом по Краснодарскому краю.

Средневзвешенный коэффициент дифференциации по половозрастной структуре населения (КДпв), учитывающий различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц, в зависимости от пола и возраста, исчислены исходя из фактических данных по принятым к оплате счетам и распределены на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины -1,41;

ноль - один год женщины - 1,42;

один год - четыре года мужчины - 1,39;

один год - четыре года женщины -1,31;

пять лет - семнадцать лет мужчины - 0,91;

пять лет - семнадцать лет женщины -0,90;

восемнадцать лет - шестьдесят четыре года мужчины - 0,86;

восемнадцать лет - шестьдесят четыре года женщины -0,70; шестьдесят пять лет и старше мужчины -1,81;

шестьдесят пять лет и старше женщины -1,86.

3.3.5. Расчет коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала.

Коэффициент дифференциации КДот(j) применяется в отношении медицинских организаций и их подразделений, расположенных:

- в сельской местности;

- в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек;

- в населенных пунктах, отдаленных от головной медицинской организации.

Коэффициент КДот(j) рассчитывается по каждой медицинской организации по формуле:

, где:

КДот(мо) - суммарный коэффициент дифференциации для i-той МО, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с малой численностью;

Ч(j) - учитывает наличие в составе МО подразделений в зависимости от их расположения в населенных пунктах с численностью проживающих:

до 20 тысяч человек;

от 20 до 50 тысяч человек;

свыше 50 тысяч человек.

К(j) коэффициент дифференциации в размере:

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20,0 тысяч человек 1,113;

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20,0 тысяч человек 1,04;

- для подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью проживающих более 50 тысяч человек, коэффициент равен 1.

Для определения сумм финансирования медицинской организации при оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому принципу финансирования за каждый отчетный месяц используется численность застрахованных лиц, на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на обслуживаемой территории на первое число месяца расчетного периода

3.3.6. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации)

При определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования учитывается объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), распределенный для медицинской организации, путем расчета следующего коэффициента:

,где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), для i-той медицинской организации;

- общий объем средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий в рамках 2 этапа диспансеризации), порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, распределенный для i-той медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- общий объем средств на оплату медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования в амбулаторных условиях, за исключением , рублей.

3.3.7. Расчет дифференцированных подушевых нормативов и поправочного коэффициента.

На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;

Коэффициент дифференциации i-той медицинской организации (применяется в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации).

используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации, в том числе для расположенных на территории закрытых административно-территориальных образований.

В случае если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, данный коэффициент учитывается в базовом подушевом нормативе финансирования.

В случае применения следует исключить из расчета коэффициента специфики оказания медицинской помощи применение коэффициентов, учитывающих аналогичные особенности.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования амбулаторной медицинской помощи, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

Подушевой норматив финансирования включает в себя расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

3.3.8. Расчет объема финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов

Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543 н) составляет в среднем на 2021 год:

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий менее 100 жителей - 512,2 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 1 010,7 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1 601,2 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 и более 2000 жителей, - 1 798,0 тыс. рублей.

Размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации, рассчитывается следующим образом:

ОСФАП = П(ЧФАП X ФРОФАП х пкфроХ где:

ОСфАП размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации;

ЧфАП число фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов п - типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);

ФРОфАП размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов п - го типа;

ПКфРО поправочный коэффициент финансового размера финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (для типов фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов определен Программой, устанавливается значение коэффициента равное 1).

В случае если у фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, годовой размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов учитывает объем средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года и рассчитывается следующим образом:

ОСфа= осфап ФРО/АП 12 X пМЕС, где:

ОСфа - фактический размер финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта;

ОСфап - размер средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

ФРО^АП - размер финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, рассчитанный на основании размеров финансового обеспечения и поправочных коэффициентов (на год);

пМЕС - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Для определения ежемесячного финансового обеспечения ФАПов медицинской организации, применяется коэффициент финансового обеспечения ФАП по следующей формуле:

Кфо = ОСфап/, ОСпод. где

Кфо= коэффициент на финансовое обеспечение ФАП медицинской организации;

ОСфап - размер средств, направляемых на финансовое обеспечение ФАПов медицинской организации в текущем месяце в зависимости от численности обслуживаемого населения;

ОСпод. - размер средств, направляемых на подушевое финансирование медицинской организации в текущем месяце;

В случае изменения условий в течение текущего месяца, расчет размера финансового обеспечения пересчитывается согласно отработанного времени.

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

Перечень фельдшерско-акушерских пунктов с указанием диапазона численности обслуживаемого населения приведены в Приложении N 27.

3.3.9. Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказами Министерством здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

Информация об изменениях:

Подпункт 3.3.9.1 изменен с 26 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение от 26 марта 2021 г. N 4

Изменения распространяют свое действие с 1 марта 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.3.9.1. Положение по оценке результативности деятельности медицинских организаций при оплате по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций, включая показатели объема медицинской помощи, определяется размер финансового обеспечения медицинской организации, подлежащий финансированию на прикрепившихся лиц.

При этом размер финансового обеспечения определён по формуле:

ФО = ПНФ * Ч * Крез, где

ФО - финансовое обеспечение медицинской организации по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи за отчетный месяц;

ПНФ - дифференцированный подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо;

Ч - численность прикрепленного к медицинского организации застрахованного населения по состоянию на 1 число отчетного месяца;

Крез - расчетный коэффициент результативности медицинской организации по показателям результативности деятельности медицинской организации.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждены следующие показатели результативности медицинской организации по оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях:

процент выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - неотложная медицинская помощь и профилактические медицинские осмотры (в том числе в рамках диспансеризации). Показатель по неотложной медицинской помощи применяется и анализируется с начала года до отчетного месяца включительно. Показатель по профилактическим медицинским осмотрам (в том числе в рамках диспансеризации) применяется с момента снятия режима повышенной готовности на территории Краснодарского края и мер по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденного постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 13 марта 2020 года N 129 и (или) возобновления проведения профилактических медицинских осмотров (в том числе в рамках диспансеризации) в соответствии с решением министерства здравоохранения Краснодарского края и анализируется, начиная с полного месяца проведения профилактических мероприятий. В случае выполнения утвержденного количества посещений/комплексных посещений до целевого значения показателя и выше, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, в случае невыполнения целевого показателя - 0,95;

процент отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономического контроля счетов к общему количеству предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае если процент отклоненных от оплаты счетов составляет менее целевого значения показателя, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, при превышении целевого показателя - 0,95;

процент отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи к общему количеству предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае если процент отклоненных от оплаты счетов составляет менее целевого значения показателя, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, при превышении целевого показателя - 0,95.

Расчетный коэффициент оценки деятельности медицинской организации по утвержденным показателям результативности определён по формуле:

Крез = 1 - (1 - Днеотл) - (1 - Дпроф) - (1 - Дмэк) - (1-Дмээ, экмп), где:

Днеотл - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - неотложная медицинская помощь;

Дпроф - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - профилактические медицинские осмотры, в том числе в рамках диспансеризации;

Дмэк - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономического контроля;

Дмээ, экмп - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций, включая показатели объема медицинской помощи, осуществляется рабочей группой при комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), ежемесячно и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций для применения к оплате медицинской помощи за отчетный период.

Источником информации для оценки результативности деятельности медицинских организаций являются утвержденные Комиссией объемы предоставления медицинской помощи, а также информация о представленных и принятых к оплате объемах и стоимости оказанной медицинскими организациями медицинской помощи по утвержденным тарифам в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 года, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Показатели результативности деятельности медицинской организации для оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, представлены в приложении N 11.

3.3.10. Тарифы на медицинские услуги за единицу объема медицинской помощи за посещение в амбулаторных условиях.

Медицинская услуга "посещение" включает в себя врачебный осмотр, врачебные и сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов, и пара клинических отделений (кабинетов).

Тарифы на медицинские услуги по амбулаторно-поликлинической помощи формируются с учетом оплаты труда специалистов, работающих в городской и сельской местностях:

городские;

сельские;

участковые.

Величина тарифа на оказание амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 посещение определяется по формуле:

Тпос = (От + М +Н рас +Всл+ Ин.р) : Пч, где:

Тпос - тариф 1 посещения (руб.);

От - расходы на оплату труда с начислениями медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения, отделения, включая денежные выплаты стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой врачами-специалистами, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Краснодарском крае;

М - расходы на лекарственные средства и расходные материалы амбулаторной службы в расчете на годовое плановое число посещений;

Н рас - накладные расходы, относящиеся на затраты подразделения;

Всл - расходы на услуги лечебно-диагностических служб, включенные в тариф амбулаторного учреждения здравоохранения, отделения;

Инр - иные статьи расходов;

Пч - плановое число посещений на год, рассчитанное в соответствии с Порядком расчета плановой функции врачебной должности в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

Расчет тарифов одного амбулаторно-поликлинического посещения производится дифференцированно по специальностям, по видам (лечебно-диагностическое, профилактическое, на дому).

За единицу объема медицинской помощи - за посещение, за обращение (законченный случай) используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Краснодарского края, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

Тариф на оплату одного посещения по специальностям, дифференцированного по типам посещения и по типам населенного пункта (город, село, участок) приведен в Приложении 13 лист 1, 2, 3.

Тариф на оплату первичной медико-санитарной помощи за единицу объема медицинской помощи - за обращение (законченный случай) приведен в Приложении 14 лист 1.

В рамках одного обращения не допускается выставление отдельных счетов за каждое посещение. Не рассматривается в качестве обращения совокупность профилактических посещений лиц, состоящих на диспансерном учете, и при наблюдении за нормально протекающей беременностью.

При формировании счетов за оказанную медицинскую помощь обучающимся застрахованным лицам в МБУЗ "Городская поликлиника N 26" г. Краснодара применяется тариф лечебно-диагностического посещения городского уровня по соответствующим специальностям.

3.3.11. Для медицинских организаций, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования, динамического наблюдения по рекомендациям врача Центра здоровья, является законченный случай лечения.

Оплата производится при условии выполнения необходимых исследований, входящих в перечень комплексного обследования по согласованному тарифу.

Величина законченного случая лечения Центров здоровья определяется по формуле, указанной в п. 3.4.1. Тарифы на медицинские услуги Центров здоровья приведены в Приложении N 12.

3.3.12. Оплата амбулаторной стоматологической помощи.

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям учитываются условные единицы трудоемкости (УЕТ), которые на протяжении многих лет используются в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда.

Величина тарифа 1-ой УЕТ в стоматологических поликлиниках всех типов рассчитывается по следующей формуле:

Т (УЕТ) = (От + М +Н рас +Всл+ Инр) : V, где:

Т (УЕТ) - тариф 1 УЕТ;

От - расходы на оплату труда (с начислениями) медицинского персонала стоматологической службы, включая доплаты по повышению доступности стоматологической помощи, оказанной детскому населению.

М., Нрас., Всл., Инр. расходы по п. 3.1.5.

V - плановое число условных единиц трудоемкости (УЕТ) в год.

Расчет планового числа условных единиц трудоемкости (УЕТ) врачей-стоматологов (зубных врачей) определяется по следующей формуле:

V - Б* 25 УЕТ, где

Б - годовая норма рабочего времени врача-специалиста;

Б = Д - Дв - До, где

Д - число календарных дней в году (365 дней);

Дв - число выходных дней при 5-дневной рабочей неделе и праздничных дней в году;

До - число рабочих дней отпуска, пересчитанное на 5-ти дневную рабочую неделю;

25 УЕТ - норма нагрузки врача-стоматолога (зубного врача) на 1 день при работе по 5-ти дневной рабочей неделе.

Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, представлены в Приложении N 18, где указано среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

3.3.13. Расчет тарифов на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок).

Диспансеризация проводится:

1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:

а) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

б) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет.

Во исполнение распоряжения Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 N 710-р о приостановлении проведения в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.06.2019 N 1391-р Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации внести изменения до особого распоряжения Правительства Российской Федерации:

- приостановить проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ;

- включить средства, предусмотренные на финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на период приостановления их проведения, в подушевое финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Расчет тарифов на единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) при оплате профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется в соответствии с Методикой расчета тарифов с учетом нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

Тарифы на оплату комплексного посещения для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр определенных групп взрослого населения (1 этап) представлены в Приложении 19 лист 1.

Тарифы на оплату посещения специалистов в рамках диспансеризации взрослого населения в определенные возрастные периоды второго этапа диспансеризации представлены в Приложении N 19, лист 2.

Тарифы на оплату комплексного посещения для проведения профилактического медицинского осмотра определенных групп взрослого населения представлены в Приложении N 19 лист 3.

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, указанных в пункте 18 Порядка, необходимость проведения которых определена по результатам первого и второго этапов диспансеризации.

При выявлении у гражданина в процессе профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами, исследований и мероприятий, включая осмотр (консультацию) врачом-онкологом при выявлении подозрений на онкологические заболевания визуальных и иных локализаций, не входящих в объем профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в соответствии с Порядком, они назначаются и выполняются в соответствиями с положениями порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических рекомендаций.

При выявлении у гражданина по результатам профилактического медицинского осмотра высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин направляется на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра.

При определении по результатам первого этапа диспансеризации показаний к проведению на втором этапе только углубленного профилактического консультирования второй этап диспансеризации считается завершенным при его выполнении, при этом осмотр врачом-терапевтом на втором этапе диспансеризации не проводится.

В случае проведения мероприятий в рамках профилактических осмотров, включая диспансеризацию в выходные дни, применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам комплексного посещения для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр в размере 1,03.

В случае проведения мобильными медицинскими бригадами полного комплекса мероприятий в рамках профилактических осмотров, включая диспансеризацию, применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан (1 этап) в размере 1,2.

3.3.14. Оплата проведения первого этапа прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, в соответствие с федеральными нормативными правовыми актами производится по тарифам законченный случай проведения профилактического осмотра в определенные возрастные периоды (Приложение 19 лист 4). Оплата проведения второго этапа медицинских осмотров производится в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц.

3.3.15. Расчет тарифа на проведение диспансеризации детей-сирот выполнен в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 февраля 2013 года N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и от 11 апреля 2013 года N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью".

3.3.16. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по отдельным медицинским услугам (лабораторные исследования, специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ); консультации врачей специалистов с использованием телемедицинских технологий) рассчитаны в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

3.3.17. Расчет тарифа лабораторно-диагностического исследования производится путем определения стоимости 1 минуты рабочего времени медицинского персонала, участвующего в его проведении, по формуле:

Т мин - ( От + М + Мин + Нрас) : Б, где:

Тмин - стоимость 1 минуты рабочего времени медицинского персонала соответствующего пара клинического отделения;

От - годовой фонд оплаты труда с начислениями медицинского персонала соответствующего пара клинического отделения.

Для определения расходов на оплату труда рассчитывается основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала соответствующего пара клинического отделения;

М - расходы на медикаменты и перевязочные средства пара клинического отделения в расчете на год;

Мин - расходы на мягкий инвентарь в расчете на численность медицинского персонала;

Нрас - расходы на оплату труда с начислениями административно-хозяйственного персонала, относящиеся на тариф пара клинического отделения;

Б - годовой бюджет рабочего времени должностей на проведение исследований (мин.).

Тариф исследования определяется по формуле:

Тиссл = Тмин * N , где

Тмин - стоимость 1 минуты рабочего времени медицинского персонала соответствующего пара клинического отделения;

Тарифы на лабораторные исследования, выполняемые по направлениям амбулаторно-поликлинического звена медицинских организаций Краснодарского края приведены в Приложении N 22.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 г. N 179н "О правилах проведения патологоанатомических исследований" прижизненные патолого-анатомические исследования в амбулаторных условиях, подразделяются на следующие категории сложности:

1) прижизненные патолого-анатомические исследования первой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с неосложненными формами неспецифического острого или хронического воспаления или дистрофическими процессами;

2) прижизненные патолого-анатомические исследования второй категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с осложненными формами неспецифического острого или хронического воспаления, дистрофическими процессами и пороками развития, последов;

3) прижизненные патолого-анатомические исследования третьей категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с инфекционными заболеваниями, в том числе сопровождающиеся гранулематозным воспалением, болезнями, связанными с нарушением обмена веществ, доброкачественными опухолями при наличии гистологической верификации, опухолеподобными процессами, неонкологическими заболеваниями глаза, соскобов эндометрия;

4) прижизненные патолого-анатомические исследования четвертой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с диспластическими (неопластическими) процессами, пограничными, и злокачественными опухолями при наличии гистологической верификации, а также полученного при срочных интраоперационных или эндоскопических биопсиях;

5) прижизненные патолого-анатомические исследования пятой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с иммунопатологическими процессами, опухолями и опухолеподобными процессами при отсутствии гистологической верификации, болезнями системы крови и кроветворных органов, полученного при пункционных биопсиях, или любого иного биопсийного (операционного) материала, требующего применения декальцинации и (или) дополнительных методов.

Все гистологические исследования осуществляются в целях выяления, подтверждения или уточнения онкологического заболевания.

Молекулярно-генетические исследования - это комплексное исследование одной зоны интереса биопсийного (операционного) материала с постановкой всех необходимых тестов для данного вида опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии. Тарифы на молекулярно-генетические исследования рассчитаны в зависимости от вида опухоли и необходимого количества применяемых тестов.

Тарифы за проведение отдельных диагностических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований представлены в приложении N 16 лист 1 "Тариф за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу)";

Тарифы на проведение патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях по категориям сложности и молекулярно-генетические исследования представлены в приложении N 16 лист 2 "Тариф за единицу объема медицинской помощи (патологоанатомические и молекулярно-генетические исследования)".

3.3.18. Тариф на медицинскую помощь специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ) сформирован за единицу объема медицинской помощи за посещение, обращение.

Поликлиника центра СКАЛ, как альтернатива лечения в стационарных условиях, создана в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 28 июля 1997 года N 223 "Об организации специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ) в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", в которой проводится профилактика, диагностика, лечение и медицинская реабилитация при различных заболеваниях и травмах с использованием системы специализированного курсового амбулаторного лечения.

Величина тарифа одного посещения центра СКАЛ определяется по формуле, указанной в п. 3.3.10.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (консультативно-диагностические приемы, специализированное курсовое амбулаторное лечение) приведены в Приложении N 24.

Тариф на оплату первичной специализированной медико-санитарной помощи (специализированной курсовое амбулаторное лечение) за единицу объема медицинской помощи - за обращение (законченный случай) приведены в Приложении 14 лист 2)

3.3.19. Консультация врача специалиста с использованием телемедицинской консультации - процесс оказания консультационной услуги врачом консультационно-диагностического центра врачу медицинской организации на основании медицинской информации, переданной по электронным каналам связи. Тариф на консультацию врачей специалистов с использованием телемедицинских технологий, включая холтеровское мониторирование, рассчитан за единицу объема посещения по формуле, указанной в п. 3.3.10, кроме расходов по статье "медикаменты и расходные материалы", которые не используются в данной услуге.

Тарифы консультации (консилиума врачей) при оказании медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий приведен в Приложении N 23.

3.3.20. Тариф медицинской услуги по лечению методом гемодиализа и перитонеального диализа сформирован за единицу объема медицинской помощи за услугу.

Заместительная почечная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам проводится в рамках первичной специализированной и специализированной медицинской помощи и оплачивается по тарифам, утвержденным в установленном порядке за счет средств ОМС, в том числе в части приобретения расходных материалов, при этом проезд пациентов до места оказания медицинских услуг не включен в тариф на оплату медицинской помощи.

Базовый тариф на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 "Гемодиализ") и перитонеальный диализ (код услуги А 18.30.001 "Перитонеальный диализ" рассчитан в соответствии с Методикой расчета тарифов и включает в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Базовый тариф на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 "Гемодиализ") и базовый тариф перитонеального диализа (код услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ") приведен в Приложении N 26.

3.3.21. В рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях осуществляется медицинская реабилитация детскому населению по профилям и заболеваниям, утвержденным Комиссией. Учет и оплата реабилитационной медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай с учетом нозологических форм заболеваний и профиля специалиста, при условии выполнения полного курса лечения по профильному заболеванию в период не более 30 календарных дней.

Курс лечения реабилитационной медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет 12 рабочих дней. В случае если реабилитационная медицинская помощь выполнена не в полном объеме, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 20% от стоимости законченного случая;

- при длительности лечения от 4 до 6 - 50% от стоимости законченного случая;

- при длительности лечения от 7 до 11 дней - 80% от стоимости законченного случая.

Тарифы на медицинские услуги по реабилитации пациентов детского населения в амбулаторных условиях (законченный случай) представлены в Приложении N 25.

3.4. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:

1. Средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

2. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов;

3. Коэффициент относительной затратоемкости;

4. Коэффициент дифференциации;

5. Поправочные коэффициенты:

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

- коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

- коэффициент сложности лечения пациента.

3.4.1. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по клинико-статистическим группам (ССксг) определяется по следующей формуле:

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССксг/кпг) по КСГ (за исключением случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований, порядок оплаты которых установлен Разделом 4.6.1 Методических рекомендаций) определяется по следующей формуле:

ССксг/кпг - НФЗ х КП х КЗксг/кпг х ПК х КД, где

НФЗ средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, рублей;

КП коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации (в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации) и коэффициента сложности лечения пациентов, принимающий значения не ниже 65% от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, и не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - коэффициент приведения при оплате специализированной медицинской помощи);

КЗксг/кпг коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);

КД коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Постановление N 462).

Размер коэффициента приведения при оплате специализированной медицинской помощи рассчитывается по следующей формуле:

,где

БС размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КП Г (базовая ставка), рублей;

3.4.2. Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определена исходя из объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и оплачиваемой по КСГ, общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ (Чел) и среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ (СПК).

3.4.3. Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 года N 11-7/И/2-20621, N 00-10-26-2-04/11-51 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" и взяты за основу при расчете стоимости одного случая госпитализации в стационарных условиях.

3.4.4. Коэффициенты специфики установлены с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящую в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп).

Коэффициент специфики применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

3.4.5. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи отражают разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи. При оплате медицинской помощи учтены уровни предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания.

Коэффициенты подуровня оказания стационарной медицинской помощи установлены с учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения, обслуживаемой территории и т.д.), основаны на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Границы значений коэффициента подуровня оказания медицинской помощи в крае составляют:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - 0.8- 0,81;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - от 0,9 до 1,2;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - от 1,1 до 1,4

3.4.6. Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи в отдельных случаях, устанавливается на основании объективных критериев (проведения сочетанных хирургических вмешательств, однотипных операций на парных органах и другое).

3.4.7. Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПсумм= КСЛП1 + (КСЛП2-1)+(КСЛПп-1)

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

Случаи, в которых рекомендуется устанавливать КСЛП, и диапазоны его значений установлены Приложением N 36 к Тарифному соглашению.

КСЛП применяется в следующих случаях:

- Случаи проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

В случаях лечения пациентов в стационарных условиях при заболеваниях и их осложнениях, вызванных микроорганизмами с антибиотикорезистентностью, а также в случаях лечения по поводу инвазивных микозов применяется КСЛП в соответствии со всеми перечисленными критериями:

1) наличие инфекционного диагноза с кодом МКБ 10, вынесенного в клинический диагноз (столбец Расшифровки групп "Основной диагноз" или "Диагноз осложнения");

2) наличие результатов микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и/или детекции основных классов карбапенемаз (сериновые, металлобетал актам азы), подтверждающих обоснованность назначения схемы антибактериальной терапии (предполагается наличие результатов на момент завершения случая госпитализации, в том числе прерванного, при этом допускается назначение антимикробной терапии до получения результатов микробиологического исследования);

3) применение как минимум одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток:

N п/п	Перечень МНН	МНН в перечне ЖНВЛП
1	Линезолид	Да
2	Цефтаролина фосамил	Да
3	Даптомицин	Да
4	Телаванцин	Да
5	Тедизолид	Да
6	Далбаванцин	Нет
7	Цефтазидим/авибактам	Да
8	Цефтолозан/тазобактам	Да
9	Тигециклин	Да
10	Меропенем	Да
11	Дорипенем	Нет
12	Цефепим/ сульбактам	Нет
13	Фосфомицин (парентеральная форма)	Да
15	Полимиксин В	Нет
16	Азтреонам	Нет
17	Вориконазол	Да
18	Каспофунгин	Да
19	Микафунгин	Да
20	Флуконазол (парентеральная форма)	Да
21	Липосомальный амфотерицин В	Нет
22	Липидный комплекс амфотерицина В	Нет
23	Анидулафунгин	Нет

При этом в случае необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, решение об их назначении принимается врачебной комиссией.

Случаи проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции на фоне лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде.

КСЛП применяется в случаях если сроки проведения первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции совпадают по времени с госпитализацией по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации.

- Проведение сочетанных хирургических вмешательств.

Перечень сочетанных (симультанных) хирургических вмешательств, выполняемых во время одной госпитализации, представлен в приложении N 39 к Тарифному соглашению.

- Проведение однотипных операций на парных органах.

К данным операциям относятся операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы. Перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в приложении N 40 к Тарифному соглашению.

- Случаи сверхдлительного пребывания.

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 70 дней, обусловленная медицинскими показаниями.

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (stl9.075-stl9.089, dsl9.050-dsl9.062), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

3.4.8. Особенности оплаты случаев проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

, где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (устанавливаемое на федеральном уровне значение, к которому применяется КД);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ при проведении лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых приведен в приложении N 37.

3.5. Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь оплачивается по единым тарифам на медицинскую помощь по методам высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

Доля заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи составляет:

1 группа -19%; 2 группа - 26%; 3 группа - 33%; 4 группа - 38%; 5 группа - 21%; 6 группа - 30%; 7 группа - 7%; 8 группа - 49%; 9 группа - 32%; 10 группа - 47%; 11 группа - 27%; 12 группа - 24%; 13 группа - 19%; 14 группа - 17%; 15 группа - 16%; 16 группа - 36%; 17 группа - 28%; 18 группа - 21%; 19 группа - 29%; 20 группа - 31%; 21 группа - 54%; 22 группа - 35%; 23 группа - 36%; 24 группа - 34%; 25 группа - 33%; 26 группа - 25%; 27 группа - 19%; 28 группа - 43%; 29 группа - 34%; 30 группа - 33%; 31 группа - 37%; 32 группа - 22%; 33 группа - 33%; 34 группа - 21%; 35 группа - 34%; 36 группа - 55%; 37 группа - 48%; 38 группа - 42%; 39 группа - 53%; 40 группа - 45%; 41 группа - 33%; 42 группа - 47%; 43 группа - 17%; 44 группа - 14%; 45 группа - 36%; 46 группа - 51%; 47 группа - 17%; 48 группа - 15%; 49 группа - 24%; 50 группа - 32%; 51 группа - 29%; 52 группа - 43%; 53 группа - 8%; 54 группа - 28%; 55 группа - 31%; 56 группа - 31%; 57 группа - 16%; 58 группа - 31%.

3.6. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.

Стоимость случая госпитализации в условиях дневных стационаров по клинико-статистическим группам (КСГ) определяется аналогично п. 3.4.1.

Коэффициент приведения (КП) среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара приведен в п. 3.5.3. Тарифного соглашения.

Размер коэффициентов уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара составляет 1.

Базовая ставка финансирования по дневным стационарам приведена в Приложении N 28, лист 2.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний с коэффициентами относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен конкретный случай лечения в условиях дневного стационара, и коэффициенты специфики приведены в Приложении N 29 лист 2.

Информация об изменениях:

Пункт 3.7 изменен с 17 февраля 2021 г. - Дополнительное соглашение от 17 февраля 2021 г. N 2

Изменения распространяют свое действие с 1 февраля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.7. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций (включая показатели объемов медицинской помощи).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи) включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, а также специализированную медицинскую помощь в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - случай госпитализации, за исключением:

- средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

средств, направляемых на оплату проведения лабораторных исследований, выполняемые по направлениям медицинских организаций КК (приложение N 22) и отдельных диагностических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетические исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

Указанный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц для медицинской организации складывается из рассчитанного фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц для данной медицинской организации, включающего медицинскую помощь в неотложной форме, телемедицинских технологий, а также объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Информация об изменениях:

Подпункт 3.7.1 изменен с 26 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение от 26 марта 2021 г. N 4

Изменения распространяют свое действие с 1 марта 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.7.1. Положение по оценке результативности деятельности медицинских организаций при оплате по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно - резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно - сосудистой системы, эндоскопических диагностический исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций, включая показатели объема медицинской помощи, определяется размер финансового обеспечения медицинской организации, подлежащий финансированию на прикрепившихся лиц.

При этом размер финансового обеспечения определяется по формуле:

ФО = ПНФ * Ч * Крез, где

ФО - финансовое обеспечение медицинской организации по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи за отчетный месяц;

ПНФ - дифференцированный подушевой норматив финансирования на одно застрахованное лицо;

Ч - численность прикрепленного к медицинского организации застрахованного населения по состоянию на 1 число отчетного месяца;

Крез - расчетный коэффициент результативности медицинской организации по показателям результативности деятельности медицинской организации.

При этом комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждены следующие показатели результативности медицинской организации оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи:

1) процент выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в стационарных условиях. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае выполнения утвержденного количества случаев госпитализации до целевого значения показателя и выше, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1. В случае не выполнения целевого показателя - 0,95;

2) процент выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - неотложная медицинская помощь и профилактические медицинские осмотры (в том числе в рамках диспансеризации). Показатель по неотложной медицинской помощи применяется и анализируется с начала года до отчетного месяца включительно. Показатель по профилактическим медицинским осмотрам (в том числе в рамках диспансеризации) применяется с момента снятия режима повышенной готовности на территории Краснодарского края и мер по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденного постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 13 марта 2020 года N 129 и (или) возобновления проведения профилактических медицинских осмотров (в том числе в рамках диспансеризации) в соответствии с решением министерства здравоохранения Краснодарского края и анализируется, начиная с полного месяца проведения профилактических мероприятий. В случае выполнения утвержденного количества посещений/комплексных посещений до целевого значения показателя и выше, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, в случае невыполнения целевого показателя - 0,95;

3) процент выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае выполнения утвержденного количества случаев лечения до целевого значения показателя и выше, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1. В случае не выполнения целевого показателя - 0,95;

4) процент отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономического контроля счетов к общему количеству предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае если процент отклоненных от оплаты счетов составляет менее целевого значения показателя, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, при превышении целевого показателя - 0,95;

5) процент отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи к общему количеству предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Анализируется период с начала года до отчетного месяца включительно. В случае если процент отклоненных от оплаты счетов составляет менее целевого значения показателя, доля средств, направляемых медицинской организации, составляет 1, при превышении целевого показателя - 0,95.

Расчетный коэффициент оценки деятельности медицинской организации по утвержденным показателям результативности определяется по формуле:

Крез= 1 -(1 - Дстац) - (1 - Днеотл) - (1 - Дпроф) - (1 - Ддн.стац) - (1 - Дмэк) - (1 - Дмээ, экмп), где;

Дстац - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в стационарных условиях;

Днеотл - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических условиях - неотложная медицинская помощь;

Дпроф - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических условиях - профилактические медицинские осмотры, в том числе в рамках диспансеризации;

Ддн.стац - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента выполнения утвержденных объемных показателей предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара;

Дмэк - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономического контроля;

Дмээ, экмп - доля средств, направляемых медицинской организации при оценке процента отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций, включая показатели объема медицинской помощи, осуществляется рабочей группой при комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), ежемесячно и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций для применения к оплате медицинской помощи за отчетный период.

Источником информации для оценки результативности деятельности медицинских организаций являются утвержденные Комиссией объемы предоставления медицинской помощи, а также информация о представленных и принятых к оплате объемах и стоимости оказанной медицинскими организациями медицинской помощи по утвержденным тарифам в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28 декабря 2020 г., с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Показатели результативности деятельности медицинской организации для оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, по медицинской помощи, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи, представлены в приложении N 11 лист 6.

3.8. Размер и структура подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В соответствии с Программой оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с Требованиями, на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется размер среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

- размер среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами Краснодарского края, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

Чз численность застрахованного населения Краснодарского края, человек.

3.9. Определение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования,

Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования, исключающий влияние применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи (включающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала), коэффициента дифференциации, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, в том числе за вызов скорой медицинской помощи, и оказываемой в фельдшерских, фельдшерских-акушерских пунктах, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности, при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (далее - коэффициент приведения скорой медицинской помощи) рассчитывается по следующей формуле:

, где:

- коэффициент приведения скорой медицинской помощи;

- базовый подушевой норматив финансирования, рублей.

3.10. Определение базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из размера среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

- базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным в Краснодарском крае лицам за вызов, рублей.

3.11. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

На основе среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в Краснодарском крае, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей;

- коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи i-той медицинской организацией.

- коэффициент дифференциации i-той медицинской организации.

Коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

,где:

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

- половозрастной коэффициент дифференциации с подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания (при наличии);

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения субъекта Российской Федерации (при наличии);

- коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Краснодарском крае.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи численность застрахованных лиц в Краснодарском крае распределяется на половозрастные группы (подгруппы). Средневзвешенный коэффициент дифференциации по половозрастной структуре населения (КДПВС), учитывающий различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста, определяемая на основе сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и исчислены исходя из фактических данных по принятым к оплате счетам и распределены на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины -1,11

ноль - один год женщины - 1,10;

один год - четыре года мужчины - 1,11;

один год - четыре года женщины - 1,12; пять лет - семнадцать лет мужчины - 0,94; пять лет - семнадцать лет женщины - 0,94 восемнадцать лет - шестьдесят четыре года мужчины - 0,90; восемнадцать лет - шестьдесят четыре года женщины - 0,77; шестьдесят пять лет и старше мужчины - 1,6; шестьдесят пять лет и старше женщины - 1,7.

- коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотности населения на обслуживаемой территории, который устанавливается в следующих размерах:

0,3 - при уровне плотности населения в муниципальном образовании более 85 человек на кв. км;

0,1 - при уровне плотности населения в муниципальном образовании от 67,7 до 85 человек на кв. км;

0 - при уровне плотности населения в муниципальном образовании менее 67,7 человек на кв. км.

- коэффициент дифференциации, учитывающий радиус территории обслуживания:

- коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в муниципальном образовании.

Для определения сумм финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации при оплате по подушевому принципу финансирования за каждый отчетный месяц используется численность застрахованных лиц, на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на обслуживаемой территории на первое число месяца расчетного периода

Учитывая особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, установленные постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432, при расчете половозрастных коэффициентов дифференциации на 2021 год использованы данные о затратах на оплату медицинской помощи в 2019 году.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы (подгруппы) медицинских организаций (ФДПн) рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.

3.12. Определение размера финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- размер финансового обеспечения медицинской и организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

Установление тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, за вызов скорой медицинской помощи осуществляется путем:

1. Установления базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания (например, на основании норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи);

2. Установления коэффициентов, применяемых для определения стоимости каждой единицы объема на основании базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания.

4. Размер неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 октября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации и проведения контроля) применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ"

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Порядком организации и проведения контроля.

Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ*Кно, где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи, который устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) (Приложение N 45):

Размер Кно	Код дефекта согласно Перечню оснований
0,1	3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3
0,3	3.2.2; 3.5; 3.10
0,4	3.2.3
0,5	1.5; 3.4; 4.4
0,6	3.8
0.7	3.7
0,8	3.6
0,9	3.2.4; 3.12
1,0	1.4; 3.2.5; 4.1; 4.5; 4.6.2; раздел 5

В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в Приложении N 45.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

С шт = РП х Кшт,

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

Сшт = РПА базовый х Кшт, где:

РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

РПА = 2 043,60 рубля

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа;

2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

Сшт = РПСМП базовый х Кшт, где:

РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

РПСМП - 786,89 рубля

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа;

3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:

Сшт = РПСТ х Кшт, где:

РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

РПСТ (стационар) = 5676,70 руб.,

РГ1СТ (дневной стационар) = 1306,81 руб.

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа (Кшт) устанавливается в соответствии с Перечнем оснований:

Размер Кшт	Код дефекта согласно Перечню оснований
0,3	1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 2.2.1; 2.2.2; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3; 2.4.4; 2.4.5; 2.4.6; 3.7; 4.6.1
0,5	1.5
1,0	1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.2.4, 3.6; 3.12; 4.1, 4.6.2
3,0	1.2.2; 1.3.2; 3.2.5

В случае выявления Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, фактов, излишне уплаченных сумм за прошлые годы за медицинскую помощь, оказанную инокраевым застрахованным лицам, суммы подлежат возврату в бюджет территориального фонда по месту страхования.

"Преждевременная выписка пациента с дальнейшей его госпитализацией на койки долечивания не является основанием для применения штрафных санкций в соответствии с Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

5. Порядок оплаты медицинской помощи.

5.1. Оплата счетов медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную гражданам Краснодарского края, подлежащим обязательному медицинскому страхованию, но не имеющим на дату начала лечения документа, удостоверяющего факт страхования по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией, работающей в сфере ОМС на территории Краснодарского края, которая выдаст временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС, либо в период лечения, либо в течение 30 дней от даты окончания лечения.

5.2. ТФОМС КК производит оплату за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Краснодарского края, в медицинских организациях иных субъектов Российской Федерации, а также инокраевым застрахованным лицам в медицинских организациях на территории Краснодарского края, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

5.2.1. Оплата счетов медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную инокраевым застрахованным лицам, осуществляется по документу, удостоверяющему факт страхования по ОМС, действующему на момент начала лечения.

При выборе в период лечения (в условиях дневного стационара, стационарно или амбулаторно) инокраевым застрахованным лицом одной из страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, счет оплачивается выбранной страховой медицинской организацией, в том числе при превышении сроков предъявления счета к оплате.

5.2.2. Оплата счетов медицинских организаций за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в стационарных условиях и в условиях дневного стационара инокраевым застрахованным лицам, осуществляется при наличии направления на оказание специализированной медицинской помощи, выданного лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому прикреплен пациент в рамках реализации права выбора медицинской организации.

Бланк направления оформляется по форме, утвержденной действующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Пункт 5.3 изменен с 26 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение от 26 марта 2021 г. N 4

ГАРАНТ:

Изменения распространяют свое действие с 1 марта 2021 г.

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

5.3. Медицинские организации ежемесячно в сроки, определенные Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляют в ТФОМС КК реестры счетов за граждан, закончивших лечение в отчетном месяце.

Информация об изменениях:

Пункт 5.4 изменен с 26 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение от 26 марта 2021 г. N 4

ГАРАНТ:

Изменения распространяют свое действие с 1 марта 2021 г.

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

5.4. Реестры счетов формируются в медицинских организациях раздельно по условиям оказания медицинской помощи за застрахованных лиц Краснодарского края и отдельно - за инокраевых застрахованных лиц.

5.5. При изменении тарифа на медицинскую помощь в период лечения застрахованного лица оплата производится по тарифу, действующему на дату окончания медицинской услуги.

5.6. Посещение в течение дня застрахованного лица одного и того же врача, или врачей одной специальности учитывается как одно посещение (кроме посещения онколога в специализированных медицинских организациях и телемедицинских консультаций).

5.7. Подушевой норматив финансирования доводится до сведения СМО и медицинских организаций, имеющих прикрепленных застрахованным лиц Краснодарского края и оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь застрахованному населению в текущем году и оплата в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

5.8. В случаях одновременного лечения пациентов в стационаре и поликлинике, счета за амбулаторно-поликлиническую помощь оплате не подлежат. Исключения составляют: консультации специалистов других медицинских организаций (далее - МО) и диагностические исследования, проводимые другими МО в период стационарного лечения, при этом обязательным является наличие направления с показаниями на их проведение.

5.9. В период лечения в дневных стационарах всех типов по тарифу посещения оплачивается обращение пациента к специалистам амбулаторно-поликлинического звена медицинской организации, в случае, не имеющему отношения к основному заболеванию, по которому пациент проходит лечение.

5.10. Рентгенологические исследования - компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, подлежат оплате по установленному тарифу в случае проведения его пациенту по направлению медицинских организаций, как в период амбулаторно-поликлинического, так и стационарного лечения, за исключением выполнения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии пациентам, находящимся на стационарном лечении в данной медицинской организации.

В случае необходимости проведения дополнительного рентгенологического исследования помимо указанного в направлении из другой медицинской организации, оплата производится по установленному тарифу Повторного оформления направлений из других медицинских организаций не требуется.

Оказание услуг при исследовании КТ и МРТ более одной зоны у пациентов онкологическими и угрожающими жизни сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение одного дня оплачивается единожды по тарифу "Посещение с проведением КТ и МРТ исследования с применением контрастных средств", а последующие зоны как "Посещение с проведением КТ и МРТ исследования".

5.11. С целью упорядочения оказания медицинской помощи застрахованным лицам Краснодарского края, страдающим хронической почечной недостаточностью и нуждающимся в проведении заместительной почечной терапии, Комиссией Краснодарского края по координации деятельности медицинских организаций по определению тактики ведения пациентов с хронической почечной недостаточностью, утвержденную приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 29.10.2018 г. N 6148 "О совершенствовании организации оказания диализной помощи в Краснодарском крае" осуществляется учет пациентов с хронической почечной недостаточностью с формированием регистра данных пациентов.

Оплата медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями осуществляется в соответствии с предоставленным регистром.

Оплата медицинской помощи, оказанной инокраевым застрахованным лицам с неврологическими заболеваниями, осуществляется в порядке межтерриториальных взаимозачетов в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказываемой застрахованным лицам вне территории страхования (инокраевым).

5.12. Учитывая особенности оказания медицинской помощи при проведении диализа, а также пожизненный характер проводимого лечения, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и амбулаторно, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.

При этом, стоимость услуги диализа с учетом их фактически выполненного количества, при наличии соответствующего медицинского оборудования, необходимого для проведения диализа, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения, если диализное лечение при наличии почечной недостаточности проводилось на базе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по основному заболеванию.

Поправочные коэффициенты распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

5.13. При повторной госпитализации пациента в круглосуточный стационар в течение 30 дней по одному и тому же заболеванию (за исключением КСГ N st36.003, онкологического профиля, патологии беременных и реабилитации) оплата производится только при наличии медицинского обоснования.

В круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считается как один день.

5.14. Оказание медицинской помощи в хирургических дневных стационарах, курсов химиотерапии, проводимых пациентам (взрослым) с онкологическими заболеваниями проводится на основе стандартов медицинской помощи, в том числе в условиях дневного стационара с оплатой за законченный случай лечения по соответствующей КСГ (ds36.002, МКБ Z 51.1).

Лекарственное обеспечение данной категории пациентов осуществляется в соответствии с законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, в том числе за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

5.15. За счет средств ОМС оплачивается до абортное консультирование беременных женщин медицинскими психологами (психологами, специалистами по социальной работе), а также оказание медицинской помощи в стационарных условиях в отделениях сестринского ухода женщинам в период беременности, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений.

5.16. Финансовое обеспечение проведения гистологических и цитологических исследований пациентов патологоанатомическими отделениями медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, осуществляется за счет средств ОМС медицинских организаций.

5.17. За счет средств ОМС осуществляется оплата труда работников медицинской организации, не имеющих медицинского образования, которые участвуют в оказании медицинской помощи, в том числе медицинской реабилитации, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Финансовое обеспечение расходов медицинской организации на оплату труда врача-психиатра, врача-психотерапевта, фтизиатра (за консультации) может быть осуществлено за счет средств ОМС в пределах рекомендованных штатных нормативов при условии соответствия медицинской помощи порядкам и стандартам ее оказания по перечню заболеваний, утвержденному в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

5.18. Режим работы дневного стационара определяется руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских мероприятий (в 1 или 2 смены).

Число пациенто-дней в дневном стационаре при больничном учреждении определяется по режиму работы круглосуточного стационара.

При подсчете пациенто-дней в дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении исключаются выходные дни (кроме экстракорпорального оплодотворения).

В дневном стационаре при больничном учреждении и в дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении день поступления и день выписки считать за два дня.

5.19. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинских осмотров несовершеннолетних, в том числе профилактических медицинских осмотров в связи с занятиями физической культурой и спортом.

При этом проведение медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья лиц, занимающихся спортом и выступающих на соревнованиях в составе сборных команд, оценка уровня их физического развития, выявление состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями к занятиям спортом, не подлежит оплате из средств ОМС.

Информация об изменениях:

Раздел 5 дополнен пунктом 5.20 с 26 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение от 26 марта 2021 г. N 4

Изменения распространяют свое действие с 1 марта 2021 г.

5.20. На территории Краснодарского края исследования в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ осуществляется в амбулаторных условиях.

Начальник финансово-экономического управления министерства здравоохранения Краснодарского края

Л.Б. Морозова

Начальник финансово-экономического управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

А.С. Дабахьян