Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 4 апреля 2014 г. N Ф04-342/14 по делу N А70-5745/2013

г. Тюмень

4 апреля 2014 г.

Дело N А70-5745/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 01 апреля 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 апреля 2014 года.

Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Лаптева Н.В.

судей Рябининой Т.А. Туленковой Л.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на постановление от 24.12.2013 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Рябухина Н.А., Рожков Д.Г., Солодкевич Ю.М.) по делу N А70-5745/2013 Арбитражного суда Тюменской области по иску общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (625001, город Тюмень, улица Военная, 11/1, ИНН 7204081120, ОГРН 1047200552816) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, город Тюмень, улица Советская, 65, 2, ИНН 7202026893, ОГРН 1027200832680) о взыскании задолженности.

Третье лицо - Департамент здравоохранения Тюменской области.

В заседании приняли участие представители:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области Ренёва К.В., Никитин Д.Н. по доверенностям;

Департамента здравоохранения Тюменской области Герасимова О.С. по доверенности;

общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" Смирнова И.Г. по доверенности, генеральный директор Попенко Н.А. по решению учредителя.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (далее - ООО МЦРМ "Меркурий", общество "Меркурий") обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС Тюменской области, Фонд) о взыскании 997 536 руб. оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Определением арбитражного суда от 17.07.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Тюменской области.

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2013 решение арбитражного суда отменено, исковые требования удовлетворены.

Руководствуясь положениями статей 3, 4, 10, 11, 16, 21, 34, 36, 80, 81 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ), статей 21, 34, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ), Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 - 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074, суд апелляционной инстанции исходил из оказания истцом медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации с соблюдением установленного порядка, отсутствия оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

ТФОМС Тюменской области обратился с кассационной жалобой, в которой просит постановление арбитражного суда апелляционной инстанции отменить, оставить в силе решение арбитражного суда.

Податель жалобы полагает, что суд апелляционной инстанции не учел, что в оплате спорных медицинских услуг отказано актами медико-экономического контроля, которые являются действующими ненормативными правовыми актами. Ошибочен вывод суда апелляционной инстанции о наличии у лечащего врача права на направление пациента на лечение в любую медицинскую организацию, независимо от места его страхования, так как организация специализированной медицинской помощи в медицинских учреждениях иного субъекта Российской Федерации относится к исключительной компетенции органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. Доказательства соблюдения истцом порядка, предусмотренного приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 N 243н и приказами Департамента здравоохранения Тюменской области от 02.02.2010 N 54 "Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий" (до 29.01.2013) и от 17.01.2013 N 9ос "Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий" в материалы дела не представлены.

По мнению Фонда, суд апелляционной инстанции принял судебный акт, затрагивающий права и обязанности лиц, не участвующих в деле, а именно Территориальных фондов ОМС Пермского края, Красноярского края, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов, Челябинской и Свердловской областей, поскольку на них возложены обязанности по оплате медицинской помощи граждан, проживающих на территории этих субъектов Российской Федерации.

В отзыве на кассационную жалобу ООО МЦРМ "Меркурий" возражает против ее доводов, просит оставить решение арбитражного суда первой и постановление апелляционной инстанций без изменения.

В судебном заседании представители ТФОМС Тюменской области и Департамента здравоохранения кассационную жалобу поддержали, представители ООО МЦРМ "Меркурий" возражали против ее удовлетворения.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом норм материального права и соблюдение процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как установил суд апелляционной инстанции и следует из материалов дела, согласно уведомлению N 98 ТФОМС Тюменской области с 01.01.2013 ООО МЦРМ "Меркурий" включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Тюменской области в 2013 году, с присвоением реестрового номера 720095 по виду медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, - высокотехнологическая медицинская помощь по акушерству и гинекологии.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области от 09.01.2013 N 1 утверждено приложение к заказу (заданию) ООО МЦРМ "Меркурий" на выполнение части территориальной программы ОМС на территории Тюменской области в 2013 году в рамках оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Согласно указанному заданию ("Оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации"), стоимость заказа на 2013 года - 1 221 920 руб., в том числе - по 305 480 руб. в квартал.

В период с 26.01.2013 по 26.03.2013 ООО МЦРМ "Меркурий" оказало медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС (8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения, ЭКО) гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

В целях оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы ОМС ООО МЦРМ "Меркурий" выставило ТФОМС Тюменской области счета от 26.02.2013 N 7 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 8 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 9 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 10 на сумму 244 384 руб., от 26.03.2013 N 11 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 12 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 13 на сумму 122 192 руб., всего - на сумму 977 536 руб.

По результатам медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены, что подтверждается составленными ТФОМС Тюменской области актами от 26.04.2013 (с приложениями). В качестве основания для исключения из оплаты в тексте актов указано: "Тарифы на медицинские услуги, предъявленные в реестре, не соответствуют утвержденным тарифам, указанным в Тарифном соглашении". При этом в приложениях к актам (в таблицах "Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)" в графе "код дефекта/нарушения" указан код 65; в графе "Примечание" - нарушение порядка направления, определенного Минздравом Российской Федерации и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Отказ ТФОМС Тюменской области в оплате оказанных медицинских услуг явился основанием для обращения ООО МЦРМ "Меркурий" в арбитражный суд с настоящим иском.

Оказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у ответчика обязанности оплачивать оказанные истцом услуги в связи с нарушением порядка направления граждан в медицинское учреждение для оказания медицинской помощи.

Отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя исковые требования, апелляционный суд сделал вывод об отсутствии предусмотренных законодательством оснований для отказа в выплате стоимости предоставленных услуг.

Выводы арбитражного суда апелляционной инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела, имеющимся в деле доказательствам и примененным нормам права.

Так, на основании пункта 1 статьи 80 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах). В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку ООО МЦРМ "Меркурий" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в 2013 году, оно имело право оказывать специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, по акушерству и гинекологии в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в 2013 году, в том числе, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (пункт 1 статьи 21 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Пунктом 4 данной статьи установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В соответствии с пунктом 6 статьи 21 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н (зарегистрирован в Минюсте России 12.03.2013 N 27617). Указанный Порядок вступил в силу с 31.03.2013.

До указанной даты нормативный правовой акт уполномоченного федерального органа исполнительной власти, регулирующий порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, отсутствовал.

В соответствии со статьей 3 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), предусмотрено базовой программой обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Согласно пункту 1 названного Порядка, он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Порядку.

Согласно пункту 5.4 Перечня, к таким нарушениям относятся:

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении (пункт 5.4.1);

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2).

Тарифным соглашением от 09.01.2013, принятым в соответствии со статьей 30 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, с 01.01.2013 на территории Тюменской области установлен тариф на каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения в рамках оказания специализированной медицинской помощи в размере 122 192 руб.

Согласно пункту 4.3.10 тарифного соглашения, законченный случай экстракорпорального оплодотворения - это плановая госпитализация с целью оказания базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включающая комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе осмотры врачей разных специальностей, зарегистрированные в первичной медицинской документации (стимуляция суперовуляции, оперативное вмешательство (пункция фолликулов яичника, внутриматочное введение (перенос) эмбрионов), инсеминация ооцитов, культивирование эмбрионов) с учетом стоимости расходного материала и медикаментов, в порядке, определенном Минздравом Российской Федерации и Департаментом здравоохранения Тюменской области. Факт оказания медицинской помощи фиксируется в первичной медицинской документации, подписываемой врачом, проводившим осмотр, отражающей проводимые медицинские манипуляции и динамическое наблюдение за пациентом.

Поскольку медицинская помощь оказана по направлению лечащего врача, факт оказания услуги ответчиком не оспаривается, тариф на оплату медицинской помощи соответствует тарифному соглашению, предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи отсутствуют, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований.

С учетом изложенного, постановление арбитражного суда апелляционной инстанции принято с правильным применением норм материального права и соблюдением норм процессуального права.

Довод ответчика о наличии оснований для отказа в оплате медицинской услуги в связи с нарушением порядка, установленного Минздравом Российской Федерации и Департаментом здравоохранения Тюменской области, не соответствует приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, Тарифному соглашению и обоснованно отклонен судом апелляционной инстанции.

При наличии факта оказания услуг в отсутствие соблюдения указанного порядка тариф на такую услугу не считается не установленным или не соответствующим установленному.

Ссылка ответчика на невозможность обращения с настоящим иском до признания судом недействительными актов медико-экономического контроля не состоятелен. Тот факт, что ненормативный правовой акт не признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) незаконными, не препятствует рассмотрению судом настоящего спора. Законность соответствующего акта или действия правомерно оценена судом и в рамках настоящего спора.

Данный вывод соответствует позиции Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 N 145 "Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а так же должностными лицами".

Поскольку оснований, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не имеется, жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на подателя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2013 по делу N А70-5745/2013 Арбитражного суда Тюменской области оставить без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Лаптев

Судьи

Т.А. Рябинина Л.В. Туленкова