Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 24 декабря 2013 г. N 08АП-10083/13

город Омск

24 декабря 2013 г.

Дело N А70-5745/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 17 декабря 2013 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 декабря 2013 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рябухиной Н.А.,

судей Рожкова Д.Г., Солодкевич Ю.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Лепёхиной М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-10083/2013) общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" на решение Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу N А70-5745/2013 (судья Крюкова Л.А.) по иску общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (ОГРН 1047200552816, ИНН 7204081120) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893), третье лицо: Департамент здравоохранения Тюменской области, о взыскании 977 536 руб.,

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" - генеральный директор Попенко Н.А. (до перерыва), представитель Смирнова И.Г. по доверенности от 15.05.2013 сроком действия по 31.12.2014 (до и после перерыва)

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - представитель Никитин Д.Н. по доверенности N 16 от 08.08.2013 сроком действия 1 год (до и после перерыва),

от Департамента здравоохранения Тюменской области - представитель не явился,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (далее - ООО МЦРМ "Меркурий") 03.06.2013 обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС Тюменской области) о взыскании 997 536 руб. оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований истец ссылается на статьи 3, 4, 21, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральный закон от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденную Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N1074, территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденную Постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2012 N 560-п.

Определением суда от 17.07.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Тюменской области.

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу N А70-5745/2013 в удовлетворении исковых требований отказано.

Возражая против принятого судом решения, ООО МЦРМ "Меркурий" в апелляционной жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме. При этом истец указывает, что суд мотивирует свое решение тем, что истцом не представлено доказательств соблюдения порядка, предусмотренного Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н, который на момент оказания медицинской помощи не вступил в силу. Суд также неверно применяет Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н, утвердивший Порядок организации специализированной медицинской помощи. Этот приказ был принят в соответствии с действовавшими до 01.01.2012 Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, которые утратили силу в связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также до принятия Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Согласившись с тем, что истец правомерно оказал специализированную медицинскую помощь гражданам, суд, тем не менее, необоснованно отказал в праве на получение компенсации стоимости оказанных медицинских услуг за счет средств ОМС. Поскольку порядок выбора гражданином в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинской организации за переделами территории субъекта РФ, в котором он проживает, в период с 14.01.2013 по 12.03.2013 установлен не был, а правомерность оказания медицинской помощи ответчиком не оспаривается, решение суда противоречит названной норме. Основание, по которому ответчик отказал истцу в оплате медицинской помощи, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрено. Тариф в размере 122 192 руб. за оконченный случай экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области от 09.01.2013 с 01.01.2013.

В письменных отзывах на апелляционную жалобу ТФОМС Тюменской области и Департамент здравоохранения Тюменской области просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Истцом представлены возражения на отзыв ТФОМС Тюменской области.

Представитель третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте заседания суда апелляционной инстанции, в него не явился.

От Департамента здравоохранения Тюменской области поступило письменное ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

На основании части 1 статьи 266, части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в его отсутствие.

В заседании суда апелляционной инстанции, открытом 10.12.2013, представители ООО МЦРМ "Меркурий" поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе и в возражениях на отзыв ответчика, просили решение суда отменить и удовлетворить исковые требования.

Представитель ТФОМС Тюменской области поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, считает решение суда законным и обоснованным, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции объявлялся перерыв до 17 час.45 мин. 17.12.2013, информация о котором размещена на официальном сайте Высшего Арбитражного Суда РФ в сети "Интернет" в карточке дела N А70-5745/2013 в Картотеке арбитражных дел.

ООО МЦРМ "Меркурий" представило письменные дополнения к объяснениям представителей истца по существу дела.

ТФОМС Тюменской области представлены дополнения к отзыву на апелляционную жалобу.

В продолженном по окончании перерыва заседании суда апелляционной инстанции 17.12.2013 представители истца и ответчика поддержали ранее изложенные позиции с учетом представленных уточнений.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, выслушав представителей сторон, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, включая правильность применения норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции считает обжалуемое решение подлежащим отмене.

Как следует из материалов дела, согласно уведомлению N 98 ТФОМС Тюменской области с 01.01.2013 ООО МЦРМ "Меркурий" включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Тюменской области в 2013 году, с присвоением реестрового номера 720095, по виду медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, - высокотехнологическая медицинская помощь по акушерству и гинекологии (л.д. 133,134 т.2).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области от 09.01.2013 N 1 утверждено приложение к заказу (заданию) ООО МЦРМ "Меркурий" на выполнение части территориальной программы ОМС на территории Тюменской области в 2013 году в рамках оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.

Согласно указанному заданию ("Оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации"), стоимость заказа на 2013 года - 1 221 920 руб., в том числе - по 305 480 руб. в квартал (л.д.33-34 т.1).

Как указывает истец, в период с 26.01.2013 по 26.03.2013 он оказал медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС (8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения, ЭКО) гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.

В целях оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы ОМС ООО МЦРМ "Меркурий" выставило ТФОМС Тюменской области счета от 26.02.2013 N 7 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 8 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 9 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 10 на сумму 244 384 руб., от 26.03.2013 N 11 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 12 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 13 на сумму 122 192 руб., всего - на сумму 977 536 руб.

По результатам медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены, что подтверждается составленными ТФОМС Тюменской области актами от 26.04.2013 (с приложениями) (л.д.15-21 т.1). В качестве основания для исключения из оплаты в тексте актов указано: "Тарифы на медицинские услуги, предъявленные в реестре, не соответствуют утвержденным тарифам, указанным в Тарифном соглашении". При этом в приложениях к актам (в таблицах "Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)" в графе " код дефекта/нарушения" - указан код 65; в графе "Примечание" - нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Отказ ТФОМС Тюменской области в оплате оказанных медицинских услуг в сумме 977 536 руб. явился основанием для обращения ООО МЦРМ "Меркурий" в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассматривая дело по имеющимся в нём доказательствам, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьями 4, 10 действующего с 22.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке пункта 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах). В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Как указывалось выше, согласно имеющемуся в материалах дела уведомлению N 98 от 31.08.2012 истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в 2013 году (л.д. 133 т.2).

Согласно поданному истцом ответчику уведомлению, истец заявлен в данном реестре в качестве медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь по акушерству и гинекологии ( л.д. 134-135 т.2).

С учетом изложенного, суд первой инстанции правильно установил, что истец имел право оказывать специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, по акушерству и гинекологии в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в 2013 году, в том числе, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

На основании пункта 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Пунктом 4 названной статьи установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

На основании пункта 6 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ вступила в силу с 1 января 2012 года (пункт 2 статьи 101 данного документа).

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н (Зарегистрировано в Минюсте России 12 марта 2013 г. N 27617). Указанный Порядок вступил в силу с 31.03.2013.

До указанной даты нормативный правовой акт уполномоченного федерального органа исполнительной власти, регулирующий порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, отсутствовал.

Таким образом, с момента вступления в силу статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ до вступления в силу названного Порядка (с 31.03.2013), сложилась правовая ситуация, в которой гражданину предоставлено право на выбор медицинской организации при получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, однако, порядок осуществления такого выбора не был определен.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н, не подлежит применению к отношениям, возникшим до его вступления в силу (то есть, до 31.03.2013).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, регулирует только отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В таких обстоятельствах, при отсутствии установленного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, правовое регулирование указанных отношений осуществляется исходя из норм статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

В силу прямого указания в части 4 названной статьи гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В связи с чем этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 7 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), предусмотрено базовой программой обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 (вступила в действие с 03.11.2012). Указанное обстоятельство ответчиком не оспаривается.

В связи с чем, исходя из приведенных норм Федеральных законов, в спорный период (январь-март 2013 года) застрахованные лица были вправе обращаться за проведением экстракорпорального оплодотворения в медицинскую организацию за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Пунктом 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Застрахованные лица, обратившиеся в ООО МЦРМ "Меркурий" за проведением экстракорпорального оплодотворения, имели направления лечащих врачей на лечение методом ЭКО.

Иных требований к порядку обращения за медицинской помощью статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ не предусмотрено. Запрет на прием граждан по направлениям лечащих врачей в спорный период отсутствовал. Никаких дополнительных требований к порядку обращения за такой помощью и её получения федеральным законодательством не установлено.

Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 N 243н, утвердивший Порядок организации специализированной медицинской помощи, был принят в соответствии с действовавшими до 01.01.2012 Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, которые утратили силу в связи с принятием Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также до принятия Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В связи с чем выводы суда первой инстанции о том, что для оказания истцом специализированной медицинской помощи требовалось соблюдение указанного Порядка, основан на неправильном применении норм материального права.

Суд апелляционной инстанции также отклоняет доводы ответчика и третьего лица, поддержанные судом первой инстанции, о необходимости соблюдения нормативно-правовых актов Тюменской области в области регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий.

На территории Тюменской области в спорный период действовал приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 02.02.2010 N 54 "Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий" (до 29.01.2013) и приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013 N 9ос "Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий" (л.д. 147- 150, 93, 46-55, 56, 99-100 т.2).

Согласно данным приказам на территории Тюменской области действовала комиссия, целью которой являлся отбор пациентов, имеющих в соответствии с Приказом Минздрава Российской Федерации от 26.02.2003 N 67, показания для применения экстракорпорального оплодотворения.

Вместе с тем, действие указанных нормативных актов ограничивается территорией Тюменской области, в связи с чем названные акты не подлежат применению к отношением сторон при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Соответствующие доводы ответчика и третьего лица являются необоснованными.

Предоставлял застрахованным лицам возможность обратиться за оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в медицинскую организацию за пределами того субъекта РФ, на территории которого они застрахованы, действующее законодательство устанавливает порядок осуществления соответствующих расчетов в системе ОМС.

Согласно пункту 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил обязательного медицинского страхования).

Факты оказания в период с 26.01.2013 по 26.03.2013 истцом медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС (8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения) гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, материалами дела подтверждается, ответчиком не опровергнуты.

На оплату медицинских услуг за счет территориальной программы ОМС ООО МЦРМ "Меркурий" выставило ТФОМС Тюменской области счета от 26.02.2013 N 7 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 8 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 9 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 10 на сумму 244 384 руб., от 26.03.2013 N 11 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 12 на сумму 122 192 руб., от 26.03.2013 N 13 на сумму 122 192 руб., всего - на сумму 977 536 руб.

По результатам медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены, что подтверждается составленными ТФОМС Тюменской области актами от 26.04.2013 (с приложениями) (л.д.15-21 т.1). В качестве основания для исключения из оплаты в тексте актов указано: "Тарифы на медицинские услуги, предъявленные в реестре, не соответствуют утвержденным тарифам, указанным в Тарифном соглашении". При этом в приложениях к актам (в таблицах "Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)" в графе " код дефекта/нарушения" - указан код 65; в графе "Примечание" - нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, признал обоснованной причиной отказа истцу в оплате оказанных им услуг по 8 законченным случаям экстракорпорального оплодотворения нарушение порядка направления граждан для получения специализированной медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции согласен с доводом истца о том, что оснований для отказа в оплате медицинской помощи (со ссылкой на нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области), у суда первой инстанции не имелось.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Согласно пункту 1 названного Порядка, он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Порядку.

Такого основания для отказа в оплате медицинской помощи как нарушение порядка направления, определенного Минздравом РФ и нормативными актами субъектов РФ (в частности, Департаментом здравоохранения Тюменской области), в Порядке не указано.

Приведенный Перечень является исчерпывающим.

Как указывает ТФОМС Тюменской области, в данном случае основанием для отказа явились нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь (пункт 5.4 Перечня).

Согласно пункту 5.4 Перечня, к таким нарушениям относятся:

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении (пункт 5.4.1);

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2).

Тарифным соглашением от 09.01.2013, принятым в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, с 01.01.2013 на территории Тюменской области установлен тариф на каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения в рамках оказания специализированной медицинской помощи в размере 122 192 руб. (л.д. 103 т.1).

Согласно пункту 4.3.10 тарифного соглашения, законченный случай экстракорпорального оплодотворения - это плановая госпитализация с целью оказания базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включающая комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе осмотры врачей разных специальностей, зарегистрированные в первичной медицинской документации (стимуляция суперовуляции, оперативное вмешательство (пункция фолликулов яичника, внутриматочное введение (перенос) эмбрионов), инсеминация ооцитов, культивирование эмбрионов) с учетом стоимости расходного материала и медикаментов, в порядке, определенном Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области. Факт оказания медицинской помощи фиксируется в первичной медицинской документации, подписываемой врачом, проводившим осмотр, отражающей проводимые медицинские манипуляции и динамическое наблюдение за пациентом.

Как полагает ответчик, несоответствие заявленной истцом стоимости спорных медицинских услуг утвержденным тарифам выражается в том, что тариф на услугу установлен под условием соблюдения порядка, определенного Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области, что в рассматриваемом случае отсутствует.

Между тем, тариф представляет собой цену услуги. Услугой в данном случае является законченный случай экстракорпорального оплодотворения.

Вопреки ошибочным доводам ответчика, указание на то, что услуга должна быть оказана в порядке, определенном Минздравом РФ и Департаментом здравоохранения Тюменской области, не означает, что при наличии факта оказания услуг в отсутствие соблюдения указанного порядка тариф на такую услугу не считается установленным или не соответствующим установленному.

Суд апелляционной инстанции также отмечает, что и в Информационно-методическом письме Министерства здравоохранения Российской Федерации "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО" (приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2013 N 15-4/10/2-1326) разъяснено, что законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершённая переносом эмбриона (л.д.56 т.2).

За каждый законченный случай экстракорпорального оплодотворения за период с 26.01.2013 по 26.03.2013 истец выставил ТФОМС Тюменской области счет на сумму 122 192 руб., что полностью соответствует тарифу, утвержденному тарифным соглашением.

Что касается указанного в приложениях к актам от 26.04.2013 (в таблицах "Перечень отклонений позиций к оплате в счете (реестре)" в графе "код дефекта/нарушения" кода 65, то ответчик не раскрыл его нормативное обоснование и фактическое значение.

В связи с чем довод ответчика о том, что истец предъявил к оплате медицинские услуги по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, отклонен судом апелляционной инстанции как необоснованный.

Иных оснований для отказа истцу в оплате медицинской помощи ТФОМС Тюменской области не приведено.

Согласно расчету истца, за 8 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС подлежит оплате 997 536 руб. (122 192 руб. х 8), что является правильным, и ответчиком расчет как таковой не оспаривается.

Как указывалось выше, решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области 09.01.2013 N 1 утверждено приложение к заказу (заданию) ООО МЦРМ "Меркурий" на выполнение части территориальной программы ОМС на территории Тюменской области в 2013 году в рамках оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ. Согласно указанному заданию ("Оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации"), стоимость заказа на 2013 года - 1 221 920 руб., в том числе - по 305 480 руб. в квартал (л.д.33-34 т.1).

Как пояснил представитель истца в суде апелляционной инстанции, в отсутствие установленного порядка оказания медицинской помощи иногородним гражданам, ООО МЦРМ "Меркурий" ориентировалось на утвержденную ему стоимость заказа.

Сведений и доводов о том, что спорные услуги оказаны истцом с превышением утвержденной для него стоимости заказа, ответчиком не приведено.

Поскольку факт оказания истцом медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС установлен, услуги предъявлены к оплате по утвержденному тарифу, а мотивы для отказа в оплате, приведенные ответчиком в актах от 26.04.2013, не являются обоснованными и доказанными, суд апелляционной инстанции считает, что иск ООО МЦРМ "Меркурий" подлежит удовлетворению в полном объеме.

Согласно пунктам 3, 4 части 1 статьи 270 АПК РФ несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела и нарушение или неправильное применение норм материального права являются основаниями для отмены судебного акта.

Отменяя решение суда первой инстанции об отказе в удовлетворении иска, суд апелляционной инстанции принимает новый судебный акт об удовлетворении иска. Апелляционная жалоба ООО МЦРМ "Меркурий" подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с чем расходы по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе подлежат отнесению на ответчика.

Поскольку при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина в сумме 2 000 руб. уплачена истцом платежным поручением N 373 от 28.10.2013, ему из федерального бюджета следует возвратить ранее уплаченную по платёжному поручению N 324 от 03.10.2013 государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктами 3, 4 части 1 статьи 270, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тюменской области от 16.09.2013 по делу N А70-5745/2013 отменить, принять по делу новый судебный акт.

Иск удовлетворить. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" 977 536 руб. задолженности, 22 550 руб. 72 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску, 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" из федерального бюджета 2 000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платёжному поручению N 324 от 03.10.2013.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А. Рябухина

Судьи

Д.Г. Рожков Ю.М. Солодкевич