Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14 сентября 2023 г. N Ф04-1050/22 по делу N А02-794/2021

г. Тюмень

14 сентября 2023 г.

Дело N А02-794/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 14 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Алексеевой Н.А.

Шохиревой С.Т.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" на постановление от 27.04.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Подцепилова М.Ю., Сухотина В.М., Марченко Н.В.) по делу N А02-794/2021 Арбитражного суда Республики Алтай по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, д. 11/1, ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, д. 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729) о взыскании 4 003 064,32 руб.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, г. Новосибирск, Красный пр-т, 42а, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2Б, ОГРН 1022400004406, ИНН 2466039631).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с заявлением о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - Фонд) задолженности в размере 4 003 064,32 руб. за оказанные медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Фонд Новосибирской области), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.

постановлением от 17.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением от 22.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение.

При новом рассмотрении дела решением от 23.01.2023 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Гуткович Е.М.) исковые требования удовлетворены частично:

с Фонда в пользу Общества взыскано 3 749 813,98 руб. долга и 24 562 руб. возмещение расходов по госпошлине, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением от 27.04.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, по делу принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, просит принятое по делу постановление суда отменить.

Фонд и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края возражают против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзывам.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзывов на нее, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятого по делу постановления суда апелляционной инстанции.

Судами установлено, материалами дела подтверждено следующее.

Общество осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В феврале 2021 года Общество оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, которые были переданы страховщику со счетом-фактурой от 05.03.2021 N 21020620Н.

Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021 страховая выплата была принята к возмещению в размере 20 915 938,72 руб.

По распоряжению Фонда от 24.02.2021 N 26 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043,62 руб.

Страховщик письмами от 26.03.2021 уведомил Общество о том, что будут удержаны 4 003 064,32 руб. в связи с отказом Фонда Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) за пределами Республики Алтай.

Фонд Новосибирской области, ссылаясь на постановление от 03.04.2020 N 432 Правительства Российской Федерации "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" отказался оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в период действия данного постановления гражданам, проживающим в Новосибирской области, без направления на госпитализацию, выданного врачом по месту жительства пациента.

В соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер профилактики и снижению риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" повторным актом медико-экономического контроля от 01.02.2021 N 2 стоимость медицинских услуг в размере 3 749 813,98 руб. была исключена Фондом из реестра счетов за оказанную помощь по коду дефекта/нарушения "53" (некорректное заполнение полей реестра счетов). Указанный акт не оспаривался в судебном порядке.

Согласно письму Фонда Новосибирской области от 26.03.2021 N 08-10/04/КБ0-115 было произведено удержание 253 250,34 руб. по результатам контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании актов от 12.01.2021 NN 1 - 8, которые также не были обжалованы истцом.

В информационном ресурсе Фонда отсутствуют сведения о прикреплении к Обществу граждан, застрахованных за пределами Республики Алтай.

Оставление Фондом претензии Общества от 14.04.2021 без удовлетворения послужило основанием для обращения последнего в арбитражный суд.

Суд первой инстанции удовлетворил требования (применительно к предмету кассационного обжалования) исходя из установленного факта оказания Обществом, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, услуг в рамках программы ОМС; отсутствия доказательств нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 2, 11, 19, 21, 32, 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статей 3, 4, 20 Закона N 326-ФЗ, Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), пришел к выводу, что в рассматриваемом случае Фонд правомерно отказал в выплате медицинской организации, так как по результатам медико-экономического контроля установлено, что Обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, в связи с чем отменил решение суда и отказал в удовлетворении требований.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы суда апелляционной инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований, исходит из норм материального права, указанных в судебном акте, и фактических обстоятельств дела.

Из положений статьи 11, 19 Закона N 323-ФЗ следует, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации. При этом в силу пункта 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Как следует из кассационной жалобы, между сторонами имеются разногласия относительно вида и формы фактически оказанных Обществом медицинских услуг в спорный период.

Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ представленные доказательства, признал недоказанными доводы истца о фактическом оказании им первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Основанием для оплаты медицинской помощи являются предъявленные медицинской организацией реестры счетов (с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи). На этапе проведения медико-экономического контроля Фонд руководствовался реестрами счетов, которые подало Общество, самостоятельно внеся сведения. Согласно представленным реестрам счетов истцом была оказана специализированная медицинская помощь в плановом порядке (л.д. 148-154 том 2). Выставленные счета-фактуры содержат информацию об оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарно-замещающей помощи (л.д. 13-24 том 1).

Кассационная инстанция соглашается с апелляционным судом, что надлежащих доказательств (первичных документов, выписок из амбулаторных карт, указывающих на характер обращений, заболеваний и т.д.), позволяющих достоверно установить, что пациентам оказывалась исключительно первичная специализированная медико-санитарная помощь, а не плановая, Обществом не представлено. То есть, заявителем не опровергнуты сведения о плановой форме оказания медицинской помощи согласно реестров счетов.

Ссылки Общества на самостоятельное проставление Фондом в реестрах кода вида медицинской помощи правомерно были отклонены апелляционным судом, в том числе после демонстрации в судебном заседании реестров счетов в формате XML-файлов, содержащих исходные данные заполненных медицинской организацией сведений.

Суд апелляционной инстанции также верно отметил, что доводы Общества о самостоятельном заполнении Фондом реестров прямо противоречат Правилам ОМС (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в редакции, действовавшей в спорный период) и приказу Фонда обязательного медицинского страхования 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования", согласно которым именно на истце лежит обязанность по проставлению кода в реестрах, направляемых в Фонд для оплаты услуг по оказанию медицинской помощи.

Доказательств совершения Фондом указанных действий и (или) их оспаривания не представлено.

С учетом правовой позиции Верховного Суда РФ, высказанной в определении от 10.08.2022 N 305-ЭС22-1799, суд апелляционной инстанции обоснованно отметил, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи Обществом соблюден не был. Как установил апелляционный суд, Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали; у истца отсутствует зона обслуживания, нет терапевтических/педиатрических участков, нет прикрепленного населения.

С учетом установленных обстоятельств, не опровергнутых Обществом, суд апелляционной инстанции пришел к верному выводу, что в рассматриваемом случае оплата за счет средств ОМС спорных случаев фактического оказания плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение производиться не должна, следовательно, исковые требования заявителя не подлежат удовлетворению. Кассационная жалоба не содержит ссылок на представленные в материалы дела доказательства, подтверждающие связь заявленной ко взысканию суммы с оказанием именно первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, повторяют позицию Общества по делу и направлены на переоценку выводов апелляционного суда относительно обстоятельств по данному делу, которым судом апелляционной инстанции на основе полного исследования доказательств, представленных сторонами, дана правильная оценка.

Судом кассационной инстанции не установлено нарушений норм процессуального законодательства, которые могли привести к принятию неправильного постановления суда (части 3, 4 статьи 288 АПК РФ).

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление от 27.04.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А02-794/2021 Арбитражного суда Республики Алтай оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.В. Чапаева

Судьи

Н.А. Алексеева С.Т. Шохирева