Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27 апреля 2023 г. N 07АП-10445/21 по делу N А02-794/2021

город Томск

27 апреля 2023 г.

Дело N А02-794/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 20 апреля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 апреля 2023 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Подцепиловой М.Ю.,
		Сухотиной В.М.,
		Марченко Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Филимоновой П.В., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (N 07АП-10445/2021(2)) на решение от 23 января 2023 года Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02- 794/2021 (судья Е.М. Гуткович)

по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск)

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 2115476283041, ИНН 5406019019, г. Новосибирск, Красный пр-т, 42а) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ОГРН 1022400004406, ИНН 2466039631, 660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2, корпус Б) о взыскании 4 003 064 рублей 32 копеек,

В судебном заседании участвуют представители:

от истца: без участия (извещен);

от ответчика: Чумакова Ю. А., по доверенности N 01 от 09.01.2023, сроком до 239.12.2023, диплом, паспорт (в режиме веб-конференции);

от третьих лиц: без участия (извещены).

УСТАНОВИЛ:

ООО "Гармония здоровья" (медицинская организация) обратилось в суд с иском от о взыскании с ТФОМС по Республике Алтай (страховщик) долга в размере 14 835 830 рублей 78 копейки за оказанные в феврале 2021 года медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации.

В судебном заседании 01.07.2021 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) принял к рассмотрению заявление истца об уменьшении цены иска до 4 003 064 рублей 32 копеек, так как ответчик платежными поручениями N 375071, 375080, 375083 от 27 мая 2021 года перечислил истцу 14 835 830 рублей 78 копейки по счету N 21020620Н от 05.03.2021.

По ходатайству представителя ответчика суд в порядке статьи 51 АПК РФ привлек к участию в деле ТФОМС Новосибирской области в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.

Решением от 09 сентября 2021 года Арбитражного суда Республики Алтай исковые требования удовлетворены.

Постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 17 декабря 2021 года в удовлетворении жалобы страховщика было отказано.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22 апреля 2022 года указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение.

Решением от 23 января 2023 года Арбитражного суда Республики Алтай исковые требования удовлетворены частично.

Не согласившись с решением суда, ТФОМС по Республике Алтай обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме ссылаясь, на то, что в нарушении действующего законодательства ООО "Гармония здоровья", согласно представленным реестрам счетов, оказала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке без направления, лечащего врача и в отсутствии лицензии на осуществление соответствующей деятельности, в связи, с чем оплате такие услуги подлежать не могут.

Кроме того, апеллянт указывает на то, что вывод суда первой инстанции, что файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе N 79, не является реестром счетов, о который имеется ввиду в статье 126 Правил N 158н", обоснованный ссылкой на недействующий нормативно-правовой акт (Правила ОМС N 158н утратили силу в 2019 году), является нелогичным и незаконным.

Отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлен.

В суде апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал свои доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истец, третья лица надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства (суд апелляционной инстанции располагает сведениями о получении адресатом направленной копии судебного акта (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интерне-сайте суда, в судебное заседание апелляционной инстанции не явились.

В порядке части 1 статьи 266, частей 1, 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителей истца и третьих лиц.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения арбитражного суда первой инстанции в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции полагает, что оно подлежит отмене в связи с несоответствием выводов суда обстоятельствам дела, а также неправильным применением арбитражным судом норм материального права.

Как следует из материалов дела и установлено судом, что ООО "Гармония здоровья" осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В феврале 2021 года ООО "Гармония здоровья" оказала медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, которые были переданы страховщику со счетом-фактурой N 21020620Н от 05.03.2021.

Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021, страховая выплата была принята к возмещению в размере 20 915 938 рублей 72 копейки.

По распоряжению ТФОМС по Республике Алтай N 26 от 24.02.2021 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043 рублей 62 копейки.

Страховщик письмами от 26.03.2021 уведомил медицинскую организацию о том, что 4 003 064 рублей 32 копейки будут удержаны в связи с отказом ТФОМС Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС за пределами Республики Алтай.

ТФОМС Новосибирской области на основании постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" отказался оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в период действия данного постановления, гражданам, проживающим в Новосибирской области без направления на госпитализацию, выданного врачом по месту жительства пациента.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер профилактики и снижению риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" повторным актом медико-экономического контроля N 2 от 01.02.2021 стоимость медицинских услуг в размере 3 749 813,98 руб. была исключена из реестра счетов за оказанную помощь ТФОМС РА по коду дефекта/нарушения "53" (некорректное заполнение полей реестра счетов).

Истец в порядке статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не обращался в суд с заявлением об оспаривании акта N 2. Согласно письму ТФОМС Новосибирской области от 26.03.2021 N 08-10/04/КБ0-115 было произведено удержание 253 250,34 руб. по результатам произведенного контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании актов NN 1 - 8 от 12.01.2021 (ст. 40 Закона ОМС), которые также не были обжалованы истцом.

В информационном ресурсе ТФОМС РА отсутствуют сведения о прикреплении иногородних граждан к ООО "Гармония здоровья".

Оставление претензии от 14.04.2021 без удовлетворения послужило основанием обращения в арбитражный суд с иском, на основании норм Федеральных законов "Об основах охраны здоровья граждан" (Закон об охране здоровья), "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Суд первой инстанции, удовлетворяя частично исковые требования, руководствуясь положениями 2, 11, 19, 21, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 14, 15, 37 - 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 121 Правил ОМС, пунктами "б", "в" пункта 1 Постановления N 432, пунктами 11, 12, 17 положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, пунктами 10, 21 положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, разъяснениями, приведенными в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), исходил из установленного факта оказания обществом, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, услуг в рамках программы ОМС, и пришел к выводу об отсутствии доказательств нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции находит выводы арбитражного суда ошибочными исходя из следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения "Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденного Приказом 11 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н (далее - Положение N 796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Вместе с тем, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования" при заполнении и подаче реестров счетов именно медицинская организация проставляет, в том числе, код вида оказанной медицинской помощи.

Указанный в счет-фактуре на бумажном носителе вид помощи как "стационаро-замещающая помощь" позицию истца не подтверждает, поскольку статья 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" содержит исчерпывающий перечень условий, в которых может оказываться медицинская помощь:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4)стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Такое понятие как "стационаро-замещающая помощь" в законе отсутствует.

Основанием для оплаты медицинской помощи являются предъявленные медицинской организацией реестры счетов (с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), а не фактически оказанная медицинская помощь.

Вместе с тем, на этапе проведения медико-экономического контроля Фонд руководствуется теми реестрами счетов, которые подала медицинская организация, со сведениями, внесенными именно медицинской организацией.

В нарушение действующего законодательства ООО "Гармония здоровья", согласно представленным реестрам счетов, оказала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке без направления, лечащего врача и в отсутствие лицензии на осуществление соответствующей деятельности.

Таким образом, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

В целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции СО VID-19 Правительством РФ 03.04.2020 принято постановление N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - Постановление N 432), действовавшее в период с 06.04.2020 по 31.12 2020.

Минздравом России принят Приказ от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактики и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее-Приказ N 198н).

Более того, вся спорная медицинская помощь была оказана истцом в плановой форме в период действия введенных ограничений, связанных с угрозой распространения новой коронавирусной инфекцией.

В соответствии с подпунктом "б" пункта 1 Постановления РФ N 432 получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы) осуществляется по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Применение подпункта "в", предусматривающего, что медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечнососудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ), оказывается в полном объеме, не исключает необходимость исполнения подпункта "б" пункта 1 Постановления N 432 по наличию направления на госпитализацию, выданного в установленном порядке (письмо Минздрава РФ от 19.02.2021 N 11-7/97, имеется в материалах дела).

В части 3.1 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указано, что в базовой программе обязательного медицинского страхования отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи... в расчете на одно застрахованное лицо. Таким образом, территориальной программой ОМС устанавливается общее количество случаев амбулаторных посещений, госпитализаций в дневной и круглосуточный стационар, исходя из общего количества застрахованных на территории субъектов лиц, подлежащих распределению между медицинскими организациями.

То есть, при перераспределении объемов медицинской помощи с различных профилей на инфекционный профиль (для обеспечения лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией) региональным тарифным комиссиям нужно было учитывать требования подпункта "в" пункта 1 Постановления РФ N 432, согласно которому недопустимо уменьшать объемы медицинской помощи, распределенные между медицинскими организациями для оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ). Указанное требование в Республике Алтай при реализации территориальной программы ОМС было соблюдено и объемы медицинской помощи по указанным видам заболеваний для застрахованных на территории республики лиц уменьшены не были.

Обоснованность правовой позиции Фонда подтверждается разъяснениями Минздрава России от 10.07.2020 N 11-7/612, от 16.07.2021 N 11-8/713 где указано, что "требования подпункта "б" пункта 1 распространяются на все случаи оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и не противоречат условиям, установленным подпунктом "в" пункта 1 постановления 432".

Кроме того, Минздравом России принят приказ от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" (далее - приказ N 198н).

В соответствии с пунктом 1.12 Приложения N 3 к приказу Минздрава N 198н руководители органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и руководители медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, организуют выдачу направлений на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме исключительно лечащим врачом медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законом РФ, а также органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Также согласно подпункту 2.16 Приложения N 5 к приказу Минздрава N 198н руководителям медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь в стационарных условиях, надлежит обеспечить госпитализацию пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме исключительно при наличии направления на госпитализацию, выданного лечащим врачом медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья или федеральным органом государственной власти.

Как указал Верховный Суд РФ в своем определении N 305-ЭС22-1799 от 10.08.2022, федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, "стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов".

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты. Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был. Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Гражданин прикрепляется для медицинского обслуживания по месту своего жительства (регистрации) к врачу терапевту, педиатру (семейному врачу) медицинской организации, которая оказывает первичную медико-санитарную медицинскую помощь по участково-территориальному принципу (разделение территории обслуживания на терапевтические/педиатрические участки).

У ООО "Гармонии здоровья" отсутствует зона обслуживания, нет терапевтических/педиатрических участков, нет прикрепленного населения.

Таким образом, суд апелляционной инстанции признает убедительными доводы апелляционной жалобы о том, что для оказания специализированной медицинской помощи необходимо направление лечащего врача или организации, за которой прикреплен пациент, ввиду чего оплате Фондом услуг по предоставлению специализированной медицинской помощи не подлежат.

Согласно позиции изложенной в постановлении арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 04.04.2023 N А02-2176/2021, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылки истца на оказание первичной медицинской помощи противоречат представленным в материалы дела документам, реестрам, представленным в Фонд, поскольку ответчику поступили реестры с указанием на предоставление специализированной медицинской помощи, которая в свою очередь не подлежит оплате.

Указание судом первой инстанции на проставление территориальным фондом кода вида медицинской помощи прямо противоречит Правилам ОМС (п. 166 в редакции, действующей на момент возникновения спорных правоотношений), приказу ФОМС от 07.04.2011 N 79, опровергается материалами дела и пояснениями представителя ТФОМС Республики Алтай Бурлякова Г.А., данных в судебном заседании, с учетом демонстрации им суду реестров счетов в формате XML-файлов, содержащего исходные данные заполненных медицинской организацией сведений, предусмотренных п. 166 Правил ОМС.

Кроме того, судебная коллегия указывает на то, что в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79, именно на истце лежит обязанность по проставлению кода в реестрах направляемых в Фонд для оплаты услуг по оказанию медицинской помощи.

Учитывая изложенное, представленные в совокупности доказательства, представленное в материалы дела экспертное заключение, в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная коллегия приходит к выводу о том, что в настоящем случае Фонд правомерно отказал в выплате медицинской организации, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что Обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от медицинской организации документах указана медицинская организация, не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

С учетом изложенного, арбитражный суд апелляционной инстанции признает обжалуемое решение не соответствующим нормам материального и процессуального права и фактическим обстоятельствам дела и подлежащим отмене, а апелляционную жалобу - подлежащей удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе относятся на истца.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 2 статьи 269 пунктами 1, 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 23 января 2023 года Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02-794/2021 отменить.

Принять по делу новый судебный акт.

Обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" в доход федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в сумме 3 000 рублей.

Постановление вступает в законную силу и может быть обжаловано в арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев через арбитражный суд Республики Алтай.

Председательствующий

М.Ю. Подцепилова

Судьи

В.М. Сухотина Н.В. Марченко