Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 18 июля 2014 г. N Ф09-4386/14 по делу N А76-15482/2013

Екатеринбург

18 июля 2014 г.

Дело N А76-15482/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июля 2014 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 июля 2014 г.

Федеральный арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Черемных Л. Н.,

судей Черкасской Г.Н., Громовой Л.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (ИНН: 7453041061, ОГРН: 1027403869327, далее - фонд медицинского страхования) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 27.01.2014 по делу N А76-15482/2013 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2014 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

фонда медицинского страхования - Митякина Е.А. (доверенность от 17.12.2013 N 80), Шеметова Е.Г. (доверенность от 20.12.2013 N 85);

общества с ограниченной ответственностью Лечебно-профилактическое учреждение научно-исследовательского института репродуктивной медицины им. Ю.С. Верлинского (ИНН: 7453167032, ОГРН: 1067453074380, далее - Лечебно-профилактическое учреждение) - Радченко М.В. (доверенность от 03.07.2014), Попенко Н.А. (решение от 30.09.2012 N 6).

Лечебно-профилактическое учреждение обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с иском к фонду медицинского страхования о взыскании стоимости медицинских услуг в сумме 1 710 687 руб. 86 коп., оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках программы обязательного медицинского страхования (с учетом уточнений заявленных требований, принятых судом в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением суда от 27.01.2014 (судья Шведко Н.В.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2014 (судьи Деева Г.А., Мальцева Т.В., Ширяева Е.В.) решение суда оставлено без изменения.

Не согласившись с названными судебными актами, фонд медицинского страхования обратился с кассационной жалобой, в которой просит указанные решение и постановление отменить, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела.

Заявитель кассационной жалобы, ссылаясь на положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Приказ N 29н), полагает ошибочным вывод судов о надлежащем предоставлении истцом счетов и их принятии к оплате со стороны ответчика.

Указывая на отсутствие между участниками системы ОМС Челябинской области технической возможности осуществления обмена данными об оказанной медицинской помощи в электронном виде, переданные истцом реестры счетов заявитель полагает ненадлежащим предоставлением документов на оплату.

По мнению Фонда медицинского страхования, суды первой и апелляционной инстанций необоснованно приняли за основу расчета иска не размер тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по профилю коек дневного стационара "Гинекологические ЭКО" по ОМС, установленный Тарифным соглашением на 2013 год., а произведенные истцом расчеты, которые не соответствуют требованиям ч. 2 ст. 30, ч. 8 ст. 34 Закона N 326-ФЗ, раздела IX Правил ОМС и ст. 424 Гражданского кодекса Российской Федерации. Вывод о доказанном факте оказания качественных медицинских услуг, соответствующих утвержденным уполномоченным федеральным органом стандартам медицинской помощи, по мнению заявителя, не подтвержден материалами дела.

Кроме того, заявитель жалобы, оспаривая выводы судов первой и апелляционной инстанций, указал, что отсутствие между сторонами по настоящему делу заключенного договора, с учетом вышеизложенных обстоятельств лишает истца права требовать от ответчика его исполнения, а также делает невозможным проведение Фондом медицинского страхования экспертного контроля в соответствии с Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, поскольку в случае нарушения истцом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области, применить к медицинской организации меры ответственности, установленные законодательством, не представляется возможным, что нарушает права застрахованных лиц на получение бесплатной и доступной медицинской помощи.

Лечебно-профилактическое учреждение представило письменный отзыв на кассационную жалобу, в которой указало, что считает доводы Фонда медицинского страхования необоснованными, а принятые судебные акты законными и не подлежащими отмене.

Арбитражный суд кассационной инстанции, заслушав пояснения явившихся в судебное заседание представителей, обсудив доводы кассационной жалобы и возражении на нее, изучив материалы дела и проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу обстоятельствам, а также имеющимся в материалах дела доказательствам, не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

При рассмотрении спора судами установлено и из материалов дела следует, что по результатам уведомления от 21.08.2012 об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии, оказанию застрахованным лицам медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

В период с 01.02.2013 по 30.09.2013 Лечебно-профилактическим учреждением оказаны услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (14 законченных случаев экстракорпорального оплодотворения, ЭКО) гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

В соответствии с разделом IX Правил ОМС, предусматривающим Порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, истцом в адрес ответчика направлены составленные в соответствии с типовой формой, подписанные руководителем и главным бухгалтером предприятия, имеющие оттиск печати медицинского учреждения, счета на общую сумму 1 710 687 руб. 86 коп. в том числе: от 13 марта 2013 N 5 за период с 01.02.2013 по 28.02.2013 на сумму 359 388 руб. 21 коп., с учетом коэффициента индексации - 366 575 руб. 97 коп.; от 03 апреля 2013 N 6 за период с 01.03.2013 по 31.03.2013 на сумму 122 191 руб. 99 коп., с учетом коэффициента индексации - 122 191 руб. 99 коп.; от 13 мая 2013 N 7 за период с 01.04.2013 по 30.04.2013 на сумму 122 191 руб. 99 коп., с учетом коэффициента индексации - 122 191 руб. 99 коп.; от 06 июня 2013 N 8 за период с 01.05.2013 по 31.05.2013 на сумму 488 767 руб. 96 коп., с учетом коэффициента индексации - 488 767 руб. 96 коп.; от 02 июля 2013 N 9 за период с 01.06.2013 по 30.06.2013 на сумму 244 383 руб. 98 коп., с учетом коэффициента индексации - 244 383 руб. 98 коп.; от 04 сентября 2013 N 10 за период с 01.08.2013 по 31.08.2013 на сумму 244 383 руб. 98 коп.; от 04 ноября 2013 N 11 за период с 01.09.2013 по 30.09.2013 на сумму 122 191 руб. 99 коп.

Направленные в адрес территориального органа ОМС документы получены ответчиком 18.03.2013, 04.04.2013, 13.05.2013, 07.06.2013, 03.07.2013, 05.09.2013, 08.11.2013.

Ссылаясь на то, что в соответствии с п. 133 Правил ОМС представленные расчетные документы не были оплачены Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета), а направленная ответчику претензия от 24.04.2013 N 148 оставлена без удовлетворения, Лечебно-профилактическое учреждение обратилось с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, признав доказанными факт оказания истцом качественных медицинских услуг, соответствующих утвержденным уполномоченным федеральным органом стандартам медицинской помощи, а также факт направления необходимой документации в Фонд медицинского страхования в соответствии с установленным нормативными правовыми актами порядком, пришел к выводу о правомерности заявленного требования о взыскании 1 710 687 руб. 86 коп.

Суд апелляционной инстанции с выводами, изложенными в решении, согласился, признал их законными и обоснованными.

Содержащиеся в обжалуемых судебных актах выводы судов являются правильными, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Пунктом 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу п. "ж" ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение.

По предметам совместного ведения Российская Федерация и субъекты Российской Федерации издают законы и иные нормативные правовые акты (ч. 2 ст. 76 Конституции Российской Федерации).

Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон (ч. 5 ст. 76 Конституции Российской Федерации).

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской

науки и смежных отраслей науки и техники (п. 3 ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, далее - Закон N 323-ФЗ).

В порядке п. 4 ст. 80 Закона N 323-ФЗ постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012 (далее - Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

На основании п. 1 ст. 81 Закона N 323-ФЗ и в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ), в ст. 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям федерального законодательства в системном единстве с положениями ст. 81 Закона N 323-ФЗ и ст. 8 Закона N 326-ФЗ, субъекты Российской Федерации вправе предусмотреть при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, утвержденных стандартами медицинской помощи, а также дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 36 Закона N 326 - ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования также формируется в соответствии с требованиями и показателями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014-2015 годов, утверждена Постановлением Правительства Челябинской области от 19.12.2012 N 681-П.

Установленная стоимость территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 1 случай применения ВРТ (ЭКО) за счёт средств ОМС определена в размере 122 191 руб. 99 коп., что соответствует Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 года и на плановый период 2014 и 2015 годов, составной частью которой является базовая программа ОМС, с учётом районного коэффициента (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074).

Между тем, как установлено судами при разрешении спора, в соответствии с протоколом от 22.01.2013 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Челябинской области, Дополнительными соглашениями к тарифному соглашению от 28.03.2013 N 03/40 -ОМС, от 29.05.2013 N 4/44 - ОМС тариф на оплату медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) с 01.01.2013 утвержден в размере 87 974 руб. 40 коп., с 01.04.2013 - 96 771 руб. 80 коп., с 01.05.2013 - 101 610 руб. 40 коп.

Исходя из анализа вышеуказанных положений нормативных актов, судами сделан правильный вывод, что предусмотренные федеральной программой нормативы рассчитаны как средние показатели и являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, в связи с чем оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, должно быть в объеме не ниже федеральных стандартов.

Уменьшение объема финансирования по сравнению с установленными Территориальной программой Челябинской области от 19.12.2012 N 681-П средними нормативами финансовых затрат на единицу объема оказанной медицинской помощи на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) за счёт средств ОМС влечёт нарушение имущественных интересов как медицинских организаций, которые, оказывая услуги в большем объеме, получают финансирование в объёме, ограниченном условиями Тарифного соглашения (участником которого они не являются), так и нарушение прав застрахованных лиц - граждан Российской Федерации на получение доступной и качественной медицинской услуги, соответствующей установленному стандарту медицинской помощи (ст. 10, 37, 79 Закона N 323-ФЗ; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий").

С учетом изложенного, следует признать верным выводы судов первой и апелляционной инстанций о том, что размер истребуемой истцом к возмещению суммы 1 710 687 руб. 86 коп. (122 191 руб. 99 коп. х 14) заявлен правомерно.

Учитывая нормы права, предусмотренные п. "ж" ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации, Закона N 323-ФЗ, Закона N 326-ФЗ, оценив в порядке, предусмотренном ст. 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, фактические обстоятельства, установленные по делу, доказательства, имеющиеся в материалах дела, доводы сторон, суды пришли к выводу о доказанности факта оказания истцом качественных медицинских услуг, соответствующих утвержденным уполномоченным федеральным органом стандартам медицинской помощи, а также факта направления необходимой документации в Фонд медицинского страхования в соответствии с установленным нормативными правовыми актами порядком, требования истца подлежат удовлетворению.

Доводы заявителя жалобы об отсутствии в представленных медицинской организацией в электронном виде документов электронной цифровой подписи и невозможности сделать на их основании выводов об исполнении истцом предусмотренной законом обязанности, подлежит отклонению кассационной инстанцией, поскольку данный довод являлся предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанции и правомерно отклонен с указанием на то, что нарушение установленного порядка предъявления счетов и реестров к ним не может служить основанием для освобождения Фонда медицинского страхования от оплаты фактически оказанных истцом медицинских услуг. Доказательств, с достоверностью свидетельствующих о том, что в спорном периоде истцом услуги оказаны не были, ответчик в материалы дела не представил.

Довод Фонда медицинского страхования о непредставлении истцом реестров счетов, судом во внимание не принимается, поскольку соответствующая редакция пункта 133 Правил ОМС, предусматривающая обязанность оформления медицинской организацией названных документов, вступила в силу с 01.11.2013.

Доводы заявителя о неправомерности выводов судов об оказании истцом качественных медицинских услуг, соответствующих утвержденным уполномоченным федеральным органом стандартам медицинской помощи, судом отклоняется, поскольку заявленные случаи ЭКО завершены деторождением, медико-экономическая экспертиза ответчиком не проводилась, иного им не доказано (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Ссылка заявителя на то, что отсутствие между сторонами по настоящему делу заключенного договора лишает истца права требовать от ответчика возмещения стоимости медицинских услуг, необоснованна по следующим основаниям.

Положениями ст. 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39).

Согласно п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Следовательно, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора.

При этом следует указать, что направленный истцом проект названного договора не был подписан со стороны ответчика.

Согласно ч. 1 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебных актов первой и апелляционной инстанций судом кассационной инстанции являются нарушение норм материального или процессуального права, а также несоответствие выводов суда установленным по делу фактическим обстоятельствам или имеющимся доказательствам.

При этом в соответствии с ч. 1 ст. 286 названного Кодекса арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность судебных актов судов первой и апелляционной инстанций исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее.

Вместе с тем доводы заявителя кассационной жалобы не могут быть положены в основу отмены обжалованных судебных актов, поскольку заявлены без учета норм ч. 2 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исключивших из полномочий суда кассационной инстанции установление обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, предрешение вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также переоценку доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать доказательства и устанавливать иные обстоятельства, отличающиеся от установленных судами нижестоящих инстанций, в нарушение своей компетенции, предусмотренной ст. 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 N 13031/12).

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов в порядке, предусмотренном ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 27.01.2014 по делу N А76-15482/2013 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2014 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.Н. Черемных

Судьи

Г.Н. Черкасская Л.В. Громова